急性淋巴细胞白血病的医疗纠纷案件中律师、

             大夫、鉴定机构眼中的院方过错

  医疗纠纷案件系复杂的专业型案件，除了律师、大夫以不同的角度分析院方过错外，鉴定机构评议对患者的最终赔偿也起到了至关重要的作用。本律师通过办理的案件，拟分析律师、大夫、鉴定机构对院方过错的理解：

案件经过：

2013年9月患者李某因双眼视物重影，伴头疼，轻微咳嗽，入某院眼科检查，医生按感冒查血常规显示白细胞11.7×10⁹/L，中性细胞数7.6×10⁹/L，血红蛋白146g/L 血小板计数96×10⁹/L，胸部X片显示支气管炎，予头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、炎琥宁抗感染治疗5日，仍无缓解。2014年10月1日住院治疗，诊断“急性淋巴细胞白血病L3，中枢神经系统白血病，上呼吸道感染，外展神经麻痹。2014年10月2日，李某做染色体核型分析，报告单诊断提示：此患者标本经培养后分析6个中期相细胞，未见异常染色体克隆。因可供分析中期相细胞极少，建议择期复查。入院后，医院行VIDCPL方案化疗；头孢替安、左克、泰能抗感染，并做多项检查，且于2014年10月12日起，先后做了一般细菌涂片检查、真菌涂片检查、一般细菌培养和鉴定，结果报告显示革兰氏阳性球菌少量、革兰氏阴性杆菌大量，真菌孢子和真菌菌丝未发现。2015年1月3日出院，出院时，痰培养显示呼吸道菌丛生长；血细胞分析血红蛋白86.00g/L，白细胞2.35×10⁹/L，血小板计数69×10⁹/L。出院诊断“急性淋巴细胞白血病L3，中枢神经系统白血病，上呼吸道感染，外展神经麻痹”。2015年1月6日，患者入该院呼吸科，以“重症肺炎1型呼吸衰竭，白血病化疗后”入院，诊断为“重症肺炎1型呼吸衰竭，全身炎症反应综合症，肝功能不全，心功能不全等症状”。2015年1月17日，患者呼吸突然困难、血氧饱和度度70%，行有创呼吸机辅助通气，在气管镜引导下经鼻气管插管成功，给予100%纯氧，连接呼吸机后氧合上升，后突然出现心跳停止，院方给予胸外按压，反复静脉注射肾上腺素，阿托品及利多卡因等抢救药物，但最终抢救无效，宣布死亡。

办案过程：

    本案复杂程度非常高，患者家属找到律师时，根本不知道院方是否存在过错，只是因为院方给患者家属过高的希望，导致年轻的患者突然离去，家属不能接受，故委托律师查明真相。

    本案历时一年半，本律师先后向美国生物学博士、清华大学遗传学博士，以及某些三甲医院临床大夫求教，综合分析各方专家的观点，总结如下：

    一、从律师角度分析院方过错为：

1、患者在眼科治疗时，使用了大量抗生素，且在进入血液科室化疗后，方进行了菌群培养实验，故医院至始至终仅检查出革兰氏菌群，而无法确定致病菌。

2、染色体核型没有检查出来就直接确定化疗方案，违反了急性淋巴细胞白血病诊疗路径。而没有检查出来的原因，也是由于患者先行使用大量抗生素。

3、患者化疗后，反复发热，医院使用物理降温方法，掩盖发热症状而让其出院，且没有给予风险防控和风险告知，导致患者3日后患重症肺炎。

4、患者存在骨髓抑制现象，但死亡当日，医院使用异丙嗪药物，导致患者气急或呼吸困难，心率加快。根据其气血化验单，患者已经呼吸性碱中毒，通气过度，且患者上颌窦炎，但医院抢救过程中，经鼻气管插管，且使用100%纯氧，不适合患者当时情况，导致患者心脏骤停。

5、病例书写多处错误。

   二、从大夫角度分析院方无错理由：

1、各科室不可能对患者的病情做同一诊疗安排。眼科治疗期间使用抗生素，不会告诉血液科，血液科使用化疗药，也也不会通知检验科，检验科更不会告知病人检验前禁忌。

2、血液科大夫不知道染色体核型分析的禁忌。

3、急救过程中，使用100%纯氧没有文献指出有错。

4、出院时已经告诉患者，不适随时就诊。

三、鉴定机构中法医学专家的观点

鉴定机构中法医学专家首先需要确定院方存在过错，其次是过错与患者死亡是直接因果关系，还是临界因果关系，还是间接因果关系。本案，法医学专家没有参照法律规定的诊疗路径，也没有考虑诊疗过程中医患争执的焦点，而是根据患者的病症、自身身体状况等因素，判断院方在患者出院时未履行后结果注意义务而存在过错。但院方只是过失，属于诱发性因素导致结果，属于间接因果关系。

                          承办律师  马贵生