【基本案情】

2018年5月，A向保险公司投保百万医疗险，一般医疗和恶性肿瘤医疗费用补偿的保险金额均为100万，给付比例：100%，免赔额1万，等待期30天，保险期间自2018年5月6日-2019年5月5日，保险条款约定被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保单中特别约定的除外疾病。既往症是指在本保险合同（连续投保的是指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或者应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。

2018年8月1日，A在医院做肠镜时发现降乙交接附近占位；2018年8月6日，A住院治疗，确诊为降结肠癌，入院情况载明下腹隐痛伴大便习惯改变3月；2018年8月10日进行腹部左半结肠癌根治术＋肠粘连松解＋肠排列术＋脾切除术。

此后，A又多次治疗，2019年2月23日A续保，自2018年8月6日-2019年9月8日，A的医疗费总额为10万余元，其中医保账户统筹支付2.5万元，A实际支出医疗费7万余元。

A向保险公司申请理赔，保险公司以A投保时隐瞒了既往症，保险公司因此不承担给付保险金责任。

A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院：保险公司称A下腹隐痛伴大便习惯改变3月属于既往症且投保前未告知，保险公司因此不承担保险责任，但从正常逻辑和日常生活经验来看，该症状与罹患恶性肿瘤并不存在必然联系，也难以使一般人士将其作为恶性肿瘤的症状而寻求诊断或治疗，本院对保险公司的这一抗辩不予采信。

二审法院：保险公司主张A存在既往病史在投保时隐瞒未向其如实告知，其不应承担保险赔付责任，本院认为，保险公司仅以A在医院的主诉作为A存在“既往病史”的依据并不充分，患者入院主诉系患者陈述自己的症状或体征、性质以及持续时间等内容，主诉与既往病史属不同概念，主诉内容不能等同于既往病史。

A住院时自述“下腹隐痛伴大便习惯改变3月”从正常逻辑和日常生活经验来看，一般人在出现下腹部不适症状时很难与罹患恶性肿瘤相联系，也不会立即作为恶性肿瘤及逆行诊断和治疗。保险公司主张A主观上存在恶意未告知该情形缺乏相应依据，且未能提供充分证据证明A在投保时或投保后等待期内已患有恶性肿瘤。本院对于保险公司的抗辩理由不予采信。

【争议焦点】

患者主诉能否等同于既往病史？

【律师解读】

被保险人的自我感觉不构成既往症，住院时的主诉系患者陈述自己的症状或体征、性质及持续时间等，主诉内容不能等同于既往病史。

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