【基本案情】

2020年2月26日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险公司出具保险合同予以承保。

2023年5月3日，甲被诊断为：小脑扁桃体下疝畸形，脑积水、双侧额顶叶多发腔隙性脑梗死，C2-T10水平脊髓空洞症等，行颅脑减压术，并入院治疗10天。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以责任免除条款：先天性疾病、先天性畸形或缺陷，精神疾病或在本附加合同生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状或其复发，我们不承担该付保险金责任。

甲在投保前，并未进行健康体检，保险公司也未要求进行健康体检。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

甲作为普通民众，在订立保险合同时其受教育程度、知识能力明显较之专业性的保险公司及业务人员来说，更具有差异性、不对等性，从诚实守信的角度看，保险公司及其工作人员更应在投保人选择投保时，就相关合同内容尤其是涉及免赔条款，应尽到最大程度的解释、说明义务。

保险公司虽然提交了有甲签字的《人身保险电子投保单》、《投保提示书》、《保险条款》，但如仅以事先印制好的格式声明而缺乏甲所书写的投保声明即直接推定甲已对相关免责内容知晓并理解，缺乏充分根据，且保险公司在销售该保险产品时未按行业监管要求以双录方式留存佐证，保险公司提交的回访录音中也只是询问甲是否阅读或了解条款的内容，并未明确提及在保险合同订立时，已向甲就免责条款中的“先天畸形、变形或者染色体异常”列入免责情形而尽到明确解释、说明义务，庭审中亦未提交ICD-10所附于保险合同中，故保险合同对于哪些疾病属于应当免除责任的先天性畸形没有明确约定和具体指向，未达到常人所能理解的解释与说明程度。

【争议焦点】

保险公司是否就免责条款尽到了提示和明确说明义务？

【律师解读】

《保险法司法解释二》第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。

本案中法院认定保险公司没能提供甲的投保声明，仅凭有甲签字的《人身保险电子投保单》、《投保提示书》、《保险条款》难以认定保险公司尽到了提示和明确说明义务。

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