【基本案情】

2018年甲以自己为被保险人通过网络方式向保险公司投保，此后一直续保。

2022年，甲确诊肾错构瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以肾错构瘤属于保险条款责任免除约定中的“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院审理后判决保险公司保险金。

【争议焦点】

确诊肾错构瘤，保险能否以“遗传性、先天性畸形”免责条款拒赔？

【裁判要旨】

甲通过线上方式投保并续保至今，保险公司就免责条款未尽到提示说明义务，故免责条款对甲没有约束力，退一步讲，即便免责条款有效，在判断保险事故是否属于免责事项时，只能依据免责条款的明确约定，不应作扩大解释，本案中，保险公司对“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”进行定义时仅表述了疾病基础特征及依照ICD-10确定，但并未提供证据证明甲所患疾病与ICD-10的具体编码之间的关联，现有证据不足以证明甲所患疾病属于“遗传性、先天性畸形、变形或染色体异常”。

【律师解读】

当遇到保险公司引用先天性疾病免责条款拒赔时，判断拒赔是否合理，可以从以下两个层面判断：

1、被保险人所确诊的疾病是否属于“先天性、遗传性疾病”？

2、保险人是否对“先天性、遗传性疾病”的免责条款进到里提示和明确说明义务？

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