【基本案情】

2018年11月27日，A向保险公司投保医疗险，保险金额为100万，赔付比例100%，保险条款约定被保险人在保险期内遭受意外，或在等待期后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员提供的医学必需的住院医疗，对由此发生的合理且必需的，并需要由被保险人个人支付的下列费用，本公司按本合同约定承担给付保险金的责任。

注释部分载明:既往症是指在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

1）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2）在保险人对其保险责任生效之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；

3）在保险人对其保险之前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

症状是指被保险人病后对机体生理共功能异常的自身体验与感觉，体征是指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

甲出院记录显示：A于2019年5月29日入院，2019年6月3日出院，入院诊断：甲状腺共功能减退、低钠血症、高脂血症、慢性便秘、甲状腺多发结节；出院诊断：垂体瘤、垂体前叶功能减退，继发性肾上腺皮质功能减退、继发性性腺功能减退、甲状腺机能减退、原发性甲减、甲状腺多发结节、高同型半胱氨酸血症、高血脂症、颈动脉粥样硬化伴斑块。

乙医院入院记录记载：A于2019年7月4日入院，医院影像学报告载明：垂体瘤、脑干左侧、左颞大片异常信号影：血管源性水肿？右侧上颌窦囊肿，左侧下鼻甲肥大。

入院记录记载：患者自一年余前无明显诱因出现双眼视力下降，就诊于甲医院，行眼底等检查未见明显异常，未进一步治疗。患者视力逐渐下降，近半年来出现双眼颞侧视野缺损，未规律诊治，两月前无明显诱因出现体重下降，消瘦5公斤，伴右侧肢体偶有共济不利。出院记录记载：垂体腺瘤。诊疗经过：2019年7月9日在全麻下行内镜经鼻肿瘤切除术。

A于2019年8月9日向保险公司申请理赔，保险公司于2019年9月20日出具不予赔付通知书，载明根据您提供的病历资料，本次就诊疾病为既往症（1年余前出现双眼视力下降）、等待期内出现的症状和体征（近半年出现双眼颞侧视野缺损），根据保险条款责任除外的规定，不予赔付。

【裁判结果】

一审法院：本案合同中的免除保险人责任的条款进行了加黑提示，以注释的方式进行解释，但保险人提交的证据不足以证明其对投保人进行了明确说明，该条款不产生效力。即使免责条款生效，就保险人解释的既往症而言，其未提交证据证明A已有明确诊断，而以普通人医学常识无法通过视力下降等知晓患病。就保险人解释的症状、体征而言，应是投保人在投保时已经通过某种疾病具有的、体征判断患有某种疾病，在此种情况下，投保人恶意投保的应免除保险人责任。而视力下降是随着年龄增长会出现的的较为常见的情形，不应仅因A视力下降确认其知晓患病、恶意投保。

二审法院：保险公司以A一年余前出现双眼视力下降为由主张涉案疾病属既往症，及A近半年来出现双眼颞侧视野缺损为由主张涉案疾病属等待期内出现的症状和体征，但现有证据无法证明视力下降、双眼颞侧视野缺损即可判断垂体腺瘤确已病发。保险公司主张其已就免责条款作出明确说明但未提供充分证据予以证明，本院不予采信。

【争议焦点】

投保前患有双眼颞侧视野缺损，投保后患有垂体腺瘤，前者是否构成后者的既往症？

【律师解读】

本案中法院认为既往症应该是投保人在投保时已经通过某种疾病具有的症状、体征判断患有某种疾病，在此情况下，投保人恶意投保的，应免除保险人的责任。

本案中尽管投保人在投保前已经患有某种疾病（视力下降、双眼颞侧视野缺损），但是在投保后投保人患有另一疾病（垂体腺瘤），投保人对另一疾病的并发不能进行判断，因此也不构成保险条款中约定的既往症。

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