未出现并发症的 I型糖尿病，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2020年12月31日，A以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险期间为1年，自2021年1月1日-2021年12月31日，保险金额为50万元，保险公司出具保险合同予以承保，投保单项下投保人声明及授权处载明：“投保人自愿签订本保险合同，保险人已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，并就保险条款内容特别是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项向投保人作了明确说明，投保人完全理解并认可”。下方有A的签字。

保险合同约定的重大疾病包括I型糖尿病，对该疾病的定义条款为：因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合征，并且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经专科医生明确诊断，同时经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，并已接受持续的胰岛素治疗180天以上。

2021年9月7日，A被确诊I型糖尿病，出院小结载明带药胰岛素泵等，C肽结果均显示异常，此后至2022年3月30日，均有门诊记录及购买胰岛素药品记录。2022年9月28日-2022年10月2日，A因I型糖尿病再次住院治疗。

A向保险公司申请理赔，保险公司出具不予赔付通知书，以A未达到保单约定的重疾险赔付标准为由拒赔，A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

保险合同关于重大疾病的界定标准及出险认定应当符合医学标准且应考虑被保险人对于重疾确诊的通常理解及对重疾理赔的合理期待。即使保险人在保险合同中通过条款约定确定了承保风险范围，如果被保险人主观上并未理解相关承保范围且依其通常理解可以合理期待某种风险仍属于保险人的承保范围，尽管这种期待与合同条款约定并不相符，仍有必要保护被保险人的合理期待。

本案中原告出于通常理解有理由期待一般情况下其如果在保险期间内首次被医院确诊I型糖尿病将可获得保险理赔，原告于2021年9月确诊，该确诊事实因未满足持续接受胰岛素治疗180天以上而不符合保险合同对于I型糖尿病的出险条件，保险合同对于I型糖尿病的界定较医院确诊标准更为严苛，与实践中普遍以医院出具诊断证明或确诊记录作为疾病确诊依据的通常认知不符，与一般人所理解的持续胰岛素治疗系作为确诊I型糖尿病后的必要治疗手段而非确诊条件的观念亦不相符，有违被保险人对 被告I型糖尿病承保风险范围的合理期待。基于保护被保险人的合理期待及信赖，本院认为可将原告所患疾病解释为I型糖尿病重大疾病，保险人应承担保险责任。

【争议焦点】

保险期间内确诊I型糖尿病但接受胰岛素治疗180天以上超出保险期间是否属于保险责任？

【律师解读】

糖尿病是一种常见的慢性病，如果控制不好，会导致身体多个部位的并发症。

但重疾险中所赔付的“糖尿病”，并不是我们最常见的那种糖尿病，我们在日常生活中见到的大部分都是“2型糖尿病”，多发生在中老年人群。

而重疾险里约定赔付的是1型糖尿病，多发于儿童和青少年，它在糖尿病患者中只占不到5%的份额。

糖尿病1型和2型的区别主要是看血糖失控的原因。

1型糖尿病是由于胰岛B细胞被破坏，导致胰岛素分泌量绝对不足导致自身无法控制血糖，只能依赖外来胰岛素控制。也被称为“幼年型糖尿病”或“胰岛素依赖性糖尿病”。

2型糖尿病是身体能正常产生胰岛素，只是身体细胞对胰岛素的敏感性不高，不能有效利用胰岛素，因此胰腺必须制造更多的胰岛素来控制血糖水平，这种情况被称为“胰岛素抵抗”。

目前全行业重疾险里关于1型糖尿病的赔付标准都出奇的一致：“医院确诊+注射胰岛素半年以上+出现至少一项并发症”。没出现严重并发症的，通常都会被保险公司拒赔。

各家保险公司的重疾险条款中关于【1型糖尿病】的疾病定义主要分为三种：

1、1型糖尿病

2、严重1型糖尿病

3、1型糖尿病严重并发症

没有出现并发症的1型糖尿病，该不该赔？司法实务中会出现不同的判法，这既跟保险公司对该病的定义相关，也跟裁判者对于该疾病条款的理解相关，支持该赔的判例通常以保险条款与通常的医学诊疗标准不符和该条款系免责条款保险公司未尽到提示和明确说明义务为由进行裁判，也涉及到不利解释原则和被保险人合理期待原则。

本案原告确诊I型糖尿病是在2021年9月，根据其此后的门诊及购药记录，原告自2021年9月确诊后持续接受胰岛素治疗已达180天以上，但满足胰岛素持续治疗时间从而符合保险合同关于I型糖尿病定义时已超出保险保障期间，是否属于保险责任？

本案法官进行裁判时主要依据是被保险人的合理期待原则，这个原则对于保护被保险人是有利的。

如果您遇到类似的保险法律问题，请向专业的保险律师咨询。