【基本案情】

A以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为20万，保险条款约定的轻症疾病保险金为：被保险人在等待期后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保险金额的35%向受益人给付轻症疾病保险金；轻症疾病中的腔静脉过滤器植入术释义为腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入静腔脉过滤器。释义内容无加粗加黑等突出显示。

等待期后，怀孕约8周的A因左下肢深静脉血栓至医院就诊，医院发出《病危、病重通知》；次日，A转至某公立三甲医院住院治疗，该院认为A存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经沟通A表示放弃胎儿，积极进行手术治疗，该院遂行“下腔静脉造影术＋左髂静脉造影术＋左下肢静脉造影术＋下腔静脉滤器植入术＋置管溶栓术”。

出院后，A向保险公司申请理赔，保险公司以本次申请不符合重大疾病保险条款约定的保险金给付条件为由拒赔。

A向法院提起诉讼，要求保险公司给付保险赔偿金并豁后续各期保费，双方因此涉诉。

【裁判结果】

保险公司支付7万元保险金并豁免后续各期保费。

主要理由包括：1、案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也限制了被保险人接受合理医疗服务的权利；2、腔静脉过滤器植入术属于保险公司承保的风险，投保人投保时相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿，案涉保险合同对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的合理预测范围；3、腔静脉过滤器植入术的疾病定义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或减轻了保险人的保险责任，属于免责条款，而保险公司未履行提示和明确说明义务。

【争议焦点】

腔静脉过滤器植入术的疾病定义条款是否属于免责条款？

【律师解读】

重大疾病保险是保险消费者普遍投保的险种之一，保险实践中，保险公司基于增强行业竞争力，吸引消费者投保等考虑，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又存在通过疾病释义将承保疾病的理赔范围缩小的情况。

因此导致保险公司与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距，保险纠纷出现。部分重大疾病保险产品对于某些承保疾病的理赔范围的限缩之苛刻，使被保险人实际上无法获得应有的保障，有些疾病保险条款成为保死不保生的僵尸条款，为消费者所诟病。

重大疾病保险的疾病释义是关于保险责任的限定，对保险合同的订立只管重要。保险合同中的疾病释义条款如果背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险公司应履行提示及明确说明义务，否则，有关的疾病释义条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此免责。

肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞，案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，限制了被保险人接受合理医疗服务的权利，应属免责条款，保险人应尽到提示和明确说明义务，否则保险条款对投保人不生效。

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