【基本案情】

2020年7月18日，甲以其子A为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为30万，保险公司出具保险合同予以承保，甲按期缴纳保费。

2022年1月15日，A突发疾病昏迷送至人民医院进行抢救，因病情危重当日转入上级医院医治，经诊断为：呼吸循环衰竭，多器官功能衰竭综合征，缺血缺氧性脑病、代谢性酸中毒、脑水肿、爆发性心肌炎，后经抢救无效于2022年1月16日死亡。

此后，甲向保险公司申请理赔，保险公司认为A并未被确诊爆发性心肌炎，医院的诊断均是猜测性的推断，是否由爆发性心肌炎导致死亡都处于事实不明的状态，另外爆发型心肌炎也不是保险合同约定的重大疾病，不属于赔付范围，因此拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院判决保险公司支付保险赔偿金30万，主要的裁判理由包括：1）保险公司称从合同内容来看，爆发性心肌炎和严重心肌炎不是同一种疾病，因为严重性心肌炎的认定有一条要持续不间断180天以上并且被保险人永久不可逆的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。然而爆发性心肌炎起病急，病情发展迅速，被保险人入院仅1天就去世，并无机会进行临床检查、诊断、治疗等情况，是由于客观原因导致不满足条件；2）普通人以为的重大疾病和保险合同种约定的重大疾病往往存在一定差异，保险合同中对严重心肌炎的满足条件进行了严格的限定，对非医学领域的普通人来讲对于专业的医学术语在理解上有误差，且该条款未就此内容在保险合同中予以说明；3）按照通常理解，持续不间断180天应为疾病严重到至少需要住院180天以上进行治疗，由于死亡是比需要长时间住院治疗更为严重的疾病后果，在保险公司未对理赔范围排除死亡后果进行约定并慎重提示、详细说明的情况下，保险公司主张对患病住院不满180天的被保险人不应理赔，其主张明显违背常理、限制被保险人及受益人权利。

二审法院维持原判，主要的裁判理由为：1）爆发性心肌炎是心肌炎中最危重的一种，与严重心肌炎系同一种病症即心肌炎的不同发展阶段的状态，甲提交的证据能够形成证据链，对被保险人死亡的损害后果系爆发性心肌炎导致的小儿猝死具有高度盖然性；2）虽然保险公司对严重心肌炎条款有重点提示的加重符号，但仅标注于严重心肌炎病名的“严重”两个字符上，投保时及签收保险单时，保险工作人员是否尽到充分的说明义务且该保险合同所涉病名涉及195种，严重心肌炎仅是其中一项，保险公司未对该条款进行充分的说明义务，故应承担理赔责任。

【争议焦点】

保险合同约定严重心肌炎是重大疾病，确诊爆发性心肌炎保险是否应赔付？

【律师解读】

二审法院肯定了爆发性心肌炎和严重心肌炎之间是同一疾病心肌炎的不同发展阶段，认为爆发性心肌炎是心肌炎中最危重的一种。此外法院认为保险合同中的医学专业术语对严重心肌炎的满足条件进行了严格的限定，对非医学领域的普通人来讲对于专业的医学术语在理解上有误差，保险公司对该条款应予以说明。

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