【基本案情】

2017年，甲体检查出甲状腺结节及肿大，医生建议定期复查。

2018年，甲的配偶乙以甲为被保险人在线投保重疾险，保险公司生成的电子投保单仅询问了被保险人过去两年内是否因病住院、手术或连续服药30天以上以及被保险人目前或曾经是否患有肿瘤、脑梗死、脑出血、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、新功能不全二级以上，肾功能不全、肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2级或以上高血压、糖尿病、慢性阻碍性肺病、瘫痪。乙在上述询问告知栏后均勾选否。

电子投保单中关于保险责任承担，保险条款对重大疾病保险金约定为如被保险人在等待期后初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，保险公司将依约给付保险金。保险条款释义部分对等待期、初次发生、医院、专科医生、重大疾病均进行了定义，对初次发生的定义为被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。

2019年11月，甲被确诊为甲状腺乳头状癌，之后甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲在投保前就患有甲状腺结节及肿大，系甲状腺癌的前兆和相关症状，属于非等待期后初次发生而拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

一审判决保险公司支付保险金30万，保险公司上诉，认为保险条款对“初次发生”有明确的定义，结合该定义及保险责任条款，可以得出唯一结论，即只有被保险人在等待期后第一次出现重疾疾病的前兆或异常的身体状况，然后被确诊为重大疾病，保险公司才应给付重大疾病保险金，因此本案不存在格式条款不利解释的适用空间。

【裁判结果】

一审法院：初次发生条款系释义条款非免责条款，对甲具有拘束力。但按照通常理解初次发生指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症相关的症状及体征。而释义条款却将初次发生解释为首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，两者涵义显然不一致。

重大疾病保险金条款系格式条款，对该格式条款中的初次发生应当做不利于保险公司的解释即理解为重大疾病的首次确诊，判决保险公司支付30万保险金。

二审法院：并非每名被确认重疾的患者都必然出现前兆或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也不必然最终罹患相关疾病，对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。

本案中保险公司亦未通过表格列举等方式明确约定，何种前兆或异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关，故初次发生条款属内容约定不明，对此格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。

对甲而言，其投保前虽被查出有甲状腺结节及甲状腺肿物，但体检结果仅提示定期复查，没有任何证据指向上述体检结果为甲状腺癌的前兆，按照通常理解，难以认定甲状腺结节和甲状腺肿物诊断属于保险合同约定的“初次发生”，对于甲在等待期届满后被确诊患的甲状腺癌，保险公司应当支付保险金。

同时，保险公司作为据哟精算能力的专业保险机构，对于某些体检结果有异常提示的情况，如认为今后罹患某种重疾的风险较高，完全可以在投保时进行询问，要求投保人如实告知是否存在相关情况，并在被保险人有特定身体部位有体检异常提示的情况下，对该被保险人提高保费或排除对该特定部位承保重疾等方式实现风险控制。

本案中保险公司在接受投保时仅问询了被保险人是否患有列举的疾病，未针对被保险人是否存在其认为可能与承保的重大疾病相关的异常身体状况进行询问，而甲的甲状腺结节发生在投保前近一年，并无证据证明甲投保前所患的结节在等待期届满前已恶变为甲状腺癌即恶意带病投保的情况，故对甲在等待期满后一年有余后被确诊的重疾，保险公司无权以其投保前的既往症作为拒赔理由。

【争议焦点】

如何认定初次发生释义条款的性质和效力？

【律师解读】

一、格式条款约定不明，应按照通常理解予以解释

本案的关键在于如何认定“初次发生”的释义条款的性质和效力。

1、初次发生条款为释义条款，系对保险合同中“保险责任”条款项下“重大疾病保险金”、“轻症疾病保险金”条款中出现的“初次发生”这一表述的含义进行解释。同保险责任条款中出现的“重大疾病”、“医院”、“专科医生”等名词后以括号附指引至相关释义条款一致，该些条款均非为了单独适用而存在，而是与“保险责任”条款中“重大疾病保险金”条款、“等待期条款”等相结合，共同组成被保险人重大疾病或轻症疾病情形下被保险人所承担保险责任范围的约定，其目的和功能是为了明确保险公司在何种情形下负有给付保险金给付义务及不同情形下保险公司给付保险金的标准，因此不应将初次发生这一释义条款认定为免责条款。

2、保险公司设置初次发生条款的本意，是为了将保险理赔范围框定在重大疾病的前兆或异常的身体状况及“重大疾病的确诊”均发生在等待期满的情况。

保险公司作为格式条款的提供方，应当确保条款内容明确清晰，且能够得出唯一结论，方能实现上述目的。

但本案保险公司对于何谓重大疾病的前兆或与重大疾病相关的异常身体状况，在投保人投保时未与对方作进一步明确，至纠纷产生后却提出被保险人在投保前患有的结节和肿大是其确诊癌症的前兆和身体异常状况。

对此法院认为，随着医疗检测技术的提升、生活环境的变化，身体上出现一些提示异常已是现代人常有之事，普通人通常不具有医学专业水准，难以要求其认知或判断到该些异常是否重大疾病的前兆或体征。

本案中，甲在两次就诊后医院也仅提示定期复查，并没有证据显示一定会恶化称重疾，本案“初次发生”条款内容指向不明，在保险公司未在缔约时与对方针对各项重疾对应的前兆或体征达成一致的情况下，其以此为由主张甲罹患甲状腺癌不属于保险理赔范围缺乏依据。

二、对与对方有重大利害关系的条款，保险公司负有提示和明确说明义务

2021年1月1日《民法典》生效，保险公司作为保险格式条款的提供方，较此前而言要承担更重的提示及明确说明义务。

根据《民法典》第496条的规定提供格式条款的一方如未采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款并按对方要求对该条款予以说明，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。该法定义务的目的在于让相对人理解某些条款的真实含义与法律效果，并履行如实告知义务，供双方评估是否签订保险合同。

本案中“重大疾病保险金条款”中因结合“初次发生”的释义，与被保险人在通常情况下获得保险理赔的预期产生了偏差，故该释义条款显然属于影响被保险人能否取得保险金的与其有重大利害关系的条款，对于重大利害关系条款，也应尽到提示和明确说明义务，否则，被保险人有权主张该条款对其不发生法律效力。

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