【基本案情】

2020年4月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险合同约定的重大疾病包括克罗恩病，保险条款对该病的具体约定为“被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”。

2022年，甲确诊为克罗恩病，其向保险公司申请理赔，保险公司以其未达到理赔条件而拒赔，认为虽然甲被确诊为克罗恩病，形成了消化道穿孔，但并未形成瘘管，未达到“已经形成瘘管形成并伴有肠穿孔”的条件。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付保险赔偿金20万元。

【争议焦点】

确诊克罗恩病但未形成瘘管，重疾险是否赔付？

【裁判要旨】

法院认为，保险合同约定的克罗恩病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔条件的条件属于对于疾病发展进程及治疗结果的限制，并不是对重大疾病内容本身的解释。按照通常理解，对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择医疗条件好、医术高超的医生、创伤小、死亡率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，从而将疾病的伤害降到最低。是否属于保险合同约定的重大疾病应以病理诊断结合专业医生的诊断为准，而不应以病情的发展阶段和造成的结果为标准。

保险人以限定病情发展阶段限制被保险人获得理赔的权利，该限制条件并不是一般人对重大疾病概念的普遍理解，也不符合现代医学对疾病治疗越来越进步的发展规律，根据《保险法》第19条的规定，属于免除保险人责任的情形，该条款应认定为无效。

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