【基本案情】

A为其名下的客车投保交强险和三者险，保险期间为1年，其中三者险保单条款规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。

保险期间内，A驾驶保险车辆发生交通事故致使B受伤，A负事故的全部责任，此后B起诉到法院，法院经审理判令保险公司在交强险范围内赔付120000元，A在交强险范围外赔付医药费4万元，律师费5000元，共计45000元。

A赔付后就其赔付的费用向保险公司申请在三者险下理赔，保险公司经核算认为B的医药费5万元（包含交强险赔付的1万元）中含非医保范围用药3万元，在扣除该笔费用及交强险已支付的1万元，保险公司同意向A支付1万元，A对此提出异议，向法院提出诉讼，要求保险公司支付剩余的3万元（非医保范围用药）。

【争议焦点】

三者险中的医保条款的效力该如何认定？

【法院观点】

法院审理后认为，第三者责任险保险单约定的按医保范围赔付医药费的条款实质是保险赔偿金的计算方式，不属于无效的格式条款，保险公司无需对此进行提示和明确说明。

保险公司扣除的非医保范围的医药费3万元是由自费医疗费2万元及进口内固定材料与国产材料差额1万元构成，保险公司未能举证证明自费医药费2万元在医保范围内的同类医疗费用标准，故此对保险公司主张该部分医药费不属于赔付范围的抗辩不予支持；保险公司主张扣除进口内固定材料与国产材料差额1万元于法有据，予以支持，故判决保险公司支付保险理赔款2万元。

【法律评析】

司法实践中，关于车险格式保单中的“医保条款”的效力问题一直存在较大争议，归纳起来主要有以下三种观点：

1）医保条款属于《保险法》第19条规定的无效条款，即使保险人履行提示和说明义务也不影响其无效的认定。

《保险法》第19条规定 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

该观点认为，医疗实践中，治疗疾病所需要的药物通常由医生根据患者的病情决定，患者合理预期是使用医生建议的用药。排除医保范围的用药明显不利于患者的治疗，也违反以人为本、救死扶伤的理念。

然而，保险合同条款具有特殊性，保险合同的主要内容就是约定保险人的风险责任承担范围，保单中绝大多数的保险条款都涉及赔偿责任范围界定或责任免除的情形，如果把这些条款都理解成“排除投保人、被保险人依法享有的权利“，保险合同的主要内容都将处于无效的状态，保险合同缔结的基础亦将丧失，显然不符合立法本意。

2）医保条款属于格式条款，保险公司应当履行提示和说明义务，未履行的，对被保险人不发生法律效力。

该观点认为，凡性质上具有免除保险公司赔偿责任或排除被保险人权利的条款，都属于免责条款的范畴，医保条款规定非医保范围的用药保险公司不予理赔，性质上属于免责条款。根据《保险法》第17条的规定，保险公司若未尽到 提示和明确说明义务，则医保条款不产生效力，该观点是审判实践的主流观点。

3）医保条款是关于保险赔偿金的计算方式条款，非免责条款，完全有效，保险人无需履行提示和说明义务。

该观点的理由基于《保险法》上的对价平衡原则，即投保人所缴纳的保险费，就是保险人承担危险，将来给付保险赔偿金的对价。医保条款是三者险对保费进行精算的基础，条款规定的赔偿范围与投保人支付的保费形成对价平衡关系，因此医保条款的效力是有效的。

该观点为本案法官所采纳，但医保条款在本质上具有免除保险人赔偿责任的性质，并且该条款所免除的赔偿责任范围当属投保人合理预期的赔偿范围，因此应当以保险人履行提示和明确说明义务作为”医保条款“发生效力的前提。

《保险法司法解释三》第19条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，应当予以支持。

可以看出《保险法司法解释三》并未否定医保条款的效力，而是通过将”存在超过医保标准的医疗费”的举证责任分配由保险公司承担的方式，客观上增加了保险公司援引“医保条款”主张免责增加了难度。

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