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确诊梭形细胞肿瘤,医疗险能否因医保卡外借而拒赔?

发布者:赵玉杰律师|时间:2024年08月01日|分类:保险理赔 |153人看过举报


【基本案情】

2019年12月,甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险,就保险公司询问的健康告知事项进行了回复,健康问询事项包括:被保险人过去1年内存在下列症状......肿块、囊肿......。

2020年4月,甲确诊左手环指梭形细胞肿瘤并住院治疗。

甲向保险公司申请理赔住院医疗费保险金,保险公司以2015-2018年,甲因泌尿结石、缺铁性贫血、慢性结肠炎、甲癣、心衰病及乙肝恢复期在同一医院治疗,甲投保时多项既往症未告知而作出解除保险合同并拒赔的决定。

甲称虽然门诊记录是其姓名,但是门诊所诊断的疾病并非本人所患疾病,而是因其在该医院工作,其母亲使用其医保卡挂号检查而形成。

甲向法院提起诉讼,双方因此涉诉。

甲向法院提供了两份自己在该医院的体检记录作为证据:2020年3月的体检报告载明:肝脏、胰腺、双肾超声未见异常,心肺未见明显异常;2020年7月的体检报告载明:肠镜检查结果为“结肠直肠未见异常”。

甲还申请其亲属到庭作证,又提交了投保前2019年4月10日在该院生育子女的住院病历。

2020年5月,甲所载的医院出具证明载明:甲因发现左环指包块2月于同年4月2日入院骨二科,诊断左手环指腱鞘囊肿......患者门诊开具住院证明为发现左环指包块4月,经本人证实并签字为发现‘左环指包块4月’。

【裁判结果】

法院审理后判决驳回甲的诉讼请求。

【争议焦点】

确诊梭形细胞肿瘤,医疗险能否因医保卡外借而拒赔?

【裁判要旨】

审理该案的法官认为甲提交的证据不能形成证据链,不足以完全实现其证明目的。

甲所述的医保卡外借虽然在日常生活中存在,但该外借行为应符合国家法律、法规的规定,且该行为本身就存在一定的法律风险,由此产生的不利后果,应由出借人自行承担。

【律师解读】

甲提供的两份体检记录可以排除肝脏、胰腺、肾、肠、心脏的既往疾病,保险公司认定的未告知疾病系医保卡外借形成的可能性极大。

本案法官的判决存在可商榷之处。

为维护您的合法权利,如果您遇到保险法律问题,建议您向专业的保险律师咨询。


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