【基本案情】

2020年5月10日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为20万，保险公司出具保险合同予以承保，保险合同约定的重疾包含轻症，被保险人确诊轻症就能获得保险赔偿金并豁免后续保费。

2023年5月3日，甲被诊断为：宫颈局灶高级别上皮内病变（CINII)。

甲向保险公司申请理赔，保险公司认为根据保险合同关于原位癌的约定、《疾病分类与代码》、ICD-10标准甲所患的宫颈上皮瘤样病变（CINII）不属于原位癌，因此拒赔。

甲认为根据ICD-11标准CINII属于原位癌，随后甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

案涉保险合同约定被保险人患20种轻度重疾时给付保险金，其中包括原位癌，甲确诊CINII，双方对该疾病是否属于原位癌发生争议，因双方争议的问题属于医学专业问题，理解此问题并作出相应的解释，需要具有相应的医学知识储备，而一般社会主体不具备理解、解释该争议问题的能力，故无法按照一般社会主体通常理解对争议问题予以解释，根据双方所举示的《疾病分类与代码》及ICD-10、ICD-11标准可以确定争议问题存在两种解释，而保险条款属于格式条款，应作出不利于格式条款提示方的解释，即采信CINII属于原位癌的解释，判决保险公司给付保险金。

【争议焦点】

CINII属于是否属于原位癌？

【律师解读】

上皮内瘤变（CIN）是宫颈癌的癌前病变，宫颈癌的发生过程是一个逐渐的过程，在发展到宫颈癌之前一般都有宫颈上皮异常增殖的过程，病理学上称为非典型增生。

根据分典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为非典型增生I级（轻度）、II级（中度）、III级（重度），常把非典型增生统称为上皮内瘤变（CIN）。

CINI、CINII、CINIII相当于非典型增生的轻度、中度和重度。

在保险理赔中CINI和CINIII争议较小，前者基本可以认定不属于原位癌，后者基本会倍认定为原位癌，CINII在理赔时的争议最大，保险公司在理赔时往往会以根据ICD-10的标准，CINII不属于原位癌，不属于保险责任而拒赔。

另外不同的产品对原位癌的条款约定也不同，有的明确约定CINI、CINII、CINIII均不属于原位癌，有的约定CINII不属于原位癌，有的对CINI、CINII、CINIII是否属于原位癌既没有肯定也没有否定。

案涉保险合同就属于第三种，既没有明确CINII属于原位癌，也没有将其排除。

保险公司以ICD-10的标准认为CINII不属于原位癌，但是根据ICD-11的标准CINII属于原位癌，本案法院根据双方对CINII是否属于原位癌的保险条款理解有争议，根据保险法的规定应作出对格式条款提供者不利的解释为由判决支持了甲的诉请。

支持CINII属于原位癌的依据主要包括：

1、《健康保险管理办法》第23条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊疗标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。

根据最新的通行的医学诊疗标准（ICD-11)，CINII属于原位癌，宫颈原位癌的疾病编码为2E66，CINII、CINIII级均在该项目下，其中CINII疾病编码为2E66.0，CINII疾病编码为2E66.1。

2、当保险条款存在两种以上的解释时应作出不利于保险人的解释。

3、根据《国际肿瘤学疾病分类》第3版，CINII、CINIII编码都是2，都属于原位癌

4、2014年WTO制定的《女性生殖器官肿瘤分类》，将原来的三级分类改为2级分类，即分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL)，对应CINI；高级别鳞状上皮内病变（HSIL),对应CINII、CINIII，而高级别上皮内病变对应的疾病编码是8077/2，属于原位癌。

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