【基本案情】
2020年1月23日，甲以其子A（2019年2月出生）为被保险人通过网络向保险公司投保重疾险，基本保险金额为50万，保险期间自2020年1月24日-终身，保险合同约定本合同为108种重大疾病、23种中症疾病、40种轻症疾病提供保障，各疾病详见附表，针对被保险人被确诊的每项轻症疾病，保险公司按照基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，并豁免自确诊日后的全部应缴保费，本合同继续有效。
保险合同附表轻症疾病第40项约定：人工耳蜗植入术：指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医师确认在医学上是必要的，且在植入手术之前已经符合下列全部条件：1）双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋；2）使用相应的听力辅助设备效果不佳。其中仅40）人工耳蜗植入术的字体加粗加黑，其余内容均以普通字体显示，投保过程中，保险公司并未就该项约定内容向投保人进行提示或说明。
2020年9月7日，A确诊患有双侧感音神经性听觉丧失，双耳>95dBHL,并于2020年9月27日行颞骨部分切除＋双侧人工耳蜗植入术。
随后，甲向保险公司申请理赔，保险公司以手术不符合保险合同约定的条件为由拒绝赔付，甲认为保险合同规定的手术条件明显高于医学诊断标准，应为无效，故向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金15万，继续履行保险合同并豁免自2020年9月7日之后的各期保费。
保险公司认为保险合同虽未明确规定极重度患者的手术条件，但也应当符合症状持续12个月的要求，当患者为婴幼儿时，考虑到其无法正确表达，且所患疾病很可能随生长发育及治疗有所恢复，为避免误诊及过度诊疗，设置上述手术条件合理且必要，A于2020年9月确诊后，当月即行人工耳蜗植入术，不符合理赔条件，不应赔付。
审理中查明，手术时人工耳蜗植入术的通行医学诊断标准包括：
1、世界卫生组织（WHO）《听力损失程度分级标准（1997年版）》，根据该标准：平均听阈>81dBHL即属于极重度或全聋，日常生活表现为即使喊话也听不到，听不清。
2、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会等发布的《人工耳蜗植入工作指南（2013）》，指南规定：人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。语前聋患者的适应证选择标准为：1）植入年龄通常为12个月-6岁，植入年龄越小效果越佳......2）双耳重度或者极重度感音神经耳聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器3-6个月无效或效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。
经法院调查，为A进行诊断治疗的诊疗小组表示：A属于语前聋患儿且为全聋，故具有立即进行人工耳蜗植入术的适应征，该种情况下，佩戴助听设备已无任何意义。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金15万，继续履行保险合同并豁免自2020年9月7日之后的各期保费，具体理由如下：
对于争议的焦点一，法院认为保险合同约定人工耳蜗植入术属于可以赔付的轻症疾病，附件第40项进一步将之定义为指由于耳蜗的永久性损害而实际实施了人工耳蜗植入手术，上述格式条款均未对接受手术的患者是属于重度感音神经性耳聋还是极重度作出区分，更未将其中一种排除在外，应认定为极重度感音神经性耳聋属于理赔范围。
双方因为第40项未明确提到极重度感音神经性耳聋而产生理解分歧，投保人认为未没明确排除该类患者就应属于保险范围，保险人则认为未明确约定即表示不予理赔，根据《保险法》第30条规定的不利解释规则，也应作出对保险人不利的解释，将极重度患者纳入赔偿范围。
对于第二个争议焦点，法院认为重度感音神经性耳聋和极重度感音神经性耳聋是医学上用于对患者的听力损失程度进行分级所使用的术语，根据WHO《听力损失程度分级标准（1997年版）》，两者在含义上存在明显区别，当上述医学术语进入保险合同时，除非保险条款明确对其含义作出了不同的界定，否则应严格限于文义，按照医学领域的通行定义对该术语进行解释，而不能随意扩张。
本案中，保险合同未对重度感音神经性耳聋进行任何特殊定义，故应认定附件第40项仅规定了重度感音神经性耳聋的手术条件，而未对极重度感音神经性耳聋的手术条件进行设定。
对于第三个争议焦点，附件第40项应对极重度患者的手术条件作出规定而未规定，构成合同漏洞，在漏洞填补时，应结合该条款的整体文义及目的，本作者诚信、公平的原则，合理推断在这种情况下，双方当事人本应作出何种意思表示。
本案中，相应的手术条件应根据通行医学诊断标准加以确定，理由如下：1）从附件第40项的文义看，该项明确规定：实施人工耳蜗植入手术“须经专科医师确认在医学上时必要的”，其后约定的重度感音神经性耳聋的手术条件的目的亦在于确保实施手术具有必要性，极重度患者植入手术条件也应以在医学上必要为前提。2）以通行的医学诊断标准作为判断“医学上必要”的标准，符合双方当事人的合理预期。
对于保险公司来说，《健康保险管理办法》第23条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。在监管有明确要求的情况下，应认为以通行医学诊断标准定义极重度患者的手术条件符合保险公司的缔约预期。
对于甲来说，通行的医学诊断标准意味着在医学领域内，该标准所设定的手术条件所被公认是科学的、专业的，以该种条件确定何种手术可以以理赔，符合投保人的通常理解和订约时的合理预期。
甲提出的附件第40项规定的手术条件大幅度高于医学诊断标准，违反了监管要求，应属无效，该抗辩涉及下列问题：健康保险中，保险条款约定的疾病诊断标准高于通行医学规范，该条款的效力应如何认定？对此，法院认为附件第40项规定的手术条件仅适用于重度感音神经性耳聋患者，与本案无直接关系，故在此不作详细展开。但原则上，对于商业保险合同所附的，动辄数百条的各类疾病定义及赔付条件条款，如其设定的赔付条件高于通行的医学标准，则保险人应在投保时对投保人进行提示和明确说明，否则对投保人不发生效力，如此，方能不悖于投保人在投保时的合理预期。而在本案中，保险公司并未履行提示和明确说明义务。
【争议焦点】
1、A所患的极重度感音神经性耳聋是否属于保险合同的理赔范围？
2、如是，则第40项是否对极重度感音神经性耳聋的手术条件进行了约定？
3、如未作约定，则理赔条件应如何确定，A是否符合理赔条件？
【律师解读】
一、疾病定义条款的性质
疾病定义条款属于保险人单方在制定的格式条款，包括两种类型：1）界定承保疾病范围的保险责任条款；2）限制或免除保险责任的免责条款。
保险责任条款中通常也包含两部分内容：1）某项疾病的医学诊断标准，属于医学范畴；2）特定险种对某项疾病设定的具体赔付范围，属于保险和保险法领域。
司法实务中对保险责任条款的这两部分条款的性质，应作不同的把握。
实践中，条款关于第一部分内容的约定基本上都与通行的医疗诊断标准相符，应认为该约定符合投保人的合理预期，性质上属于一般格式条款，保险人无须进行提示和明确说明；如果约定标准与通行的医学诊断标准不符，则根据《健康保险管理办法》第23条的规定，以通行的医学诊断标准为准。
对于第二部分内容，因涉及对投保人作为金融消费者的合理预期和合法权益的保护，就不能简单地定性为一般格式条款。
对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，在投保时，其可推知的合理预期为：某种疾病若已由具备资质的医院及专业医生出具了诊断结论和治疗方案，保险人就应认可并赔付。因此，当保险公司在通行诊疗标准以外，额外设定了一系列限制条件，使得相当一部分被确诊且有必要治疗的疾病被排除在赔付范围之外时，由于该条款的内容与投保人的合理预期相悖，且会直接影响投保意愿，就应归于《民法典》第496条规定的重大利害关系条款，需受到特别的订入规则规制。
本案争议的双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋即属于此类。
二、疾病定义条款的订入控制和内容控制
疾病定义条款中，需要重点规制的是在通行的医学标准之外，另行设置的承保范围限制条款（性质上属于重大利害关系条款）和免责条款。规制的方式则包括条款的订入控制和内容控制。
虽然《保险法》中只规定了免责条款的规制规范，但对于重大利害关系条款，也应根据《民法典》的精神，与免责条款作同等规制。
1）在订入控制方面，根据《保险法》第17条第2款的规定，保险人应就免责条款进行提示和明确说明，未尽提示和明确说明义务，则应采《民法典》之立场，认为该免责条款不应成为合同的内容。
具体到疾病定义条款，提示主要通过相关内容的加粗加黑实现，但对于明确说明，则不能流于空泛，保险人必须准确明白地向投保人说清哪些定义条款与通行的医学诊断标准不符，不符具体表现于何处，以便投保人真实地了解部分疾病即使确诊也无法获赔的风险，在此基础上决定是否投保。如果保险公司的说明未能达到此种明确程度，则相关条款仍然不能成为合同内容。
2）在内容控制方面，应以《民法典》中关于违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为无效等一般无效原则，及《保险法》第30条等规定为依据。
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