【基本案情】

2018年8月15日，A以其子甲为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额50万，保险公司出具保险合同予以承保，保险合同约定的重大疾病定义中瘫痪是指因疾病或者意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失是指疾病确诊180天或或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

2019年12月19日，医院门诊病历显示，甲确诊：脑性瘫痪（脑瘫），锥体外系综合征，不随意运动型。

A向保险公司申请理赔，保险公司以不符合保险合同中的保险责任约定拒赔，A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院：保险条款对于重大疾病的范围仅为列举式说明，并无概念性解释，重大疾病的理解应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。本案中结合甲被确诊脑性瘫痪且为不随意活动型，虽区别于保险条款约定的肢体机能丧失，但该项疾病已对甲的生活造成重大影响，应属于重大疾病的范畴。

二审法院：根据《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》，脑性瘫痪简称脑瘫，由发育不成熟的大脑先天性发育缺陷（畸形、宫内感染）或获得性（早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染）等非进行性脑损伤所致。脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发展障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。临床分型：......（4）不随意运动型，以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动和肌张力障碍，该型最明显特征是非对称型姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。根据甲的病历其所患的疾病符合保险条款中因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失中的不能随意识活动的情形，属于保险合同约定的重大疾病的责任范围。

【争议焦点】

甲确诊的脑性瘫痪是否属于重大疾病中的瘫痪，是否属于保险责任范围？

【律师解读】

本案中一审法院是从重大疾病的定义来认定甲所患的脑瘫属于重大疾病，其认为重大疾病应该是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定，结合甲的病症，其认为虽然与保险条款对于脑瘫的约定有区别，但是已严重影响甲的健康和生活，因此属于重大疾病。

二审法院是根据《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》对于脑性瘫痪的定义，结合甲的确诊病历认为甲确诊的脑性瘫痪属于保险合同对于瘫痪的定义，因此属于案涉保险合同约定的中疾病。

虽然一审法院和二审法院均支持了A的诉讼请求，但是支持的理由并不一致。

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