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【基本案情】
2012年11月8日，甲以其儿子A为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为10万，保险期间自投保之日至80周岁保单周年日，保险公司出具保险合同予以承保。
保险责任条款约定若被保险人经我们认可的医院专科医生确认首次患.....且自确诊之日起28日后仍生存，则我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。保险合同还约定我们保障的重大疾病如下：1、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位。经病理学检查结果明确诊断。临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
2015年8月25日，上海交通大学医学院附属新华医院出具门诊病情摘要证明，初步诊断为：1）神经纤维有病变型；2）右眼视网膜母细胞瘤（眼癌）。
此后，甲向保险公司申请理赔，保险公司以A患眼癌未经病理学检查结果确诊，不符合合同约定的确诊重大疾病的必要条件而拒赔，遭保险公司拒赔后，甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【裁判结果】
根据一般医学常识，要进行病理学检查，必须切取一定大小的病变组织，用病理组织方法制成病理切片，以进一步检查病变。本案原告A系三岁幼儿，所患疾患发生在眼球部位，除非手术摘除眼球方能取得病理切片，为减轻原告疼痛和防止死亡等危险结果，至今没有手术摘除眼球，因此原告无法提供病理学检查报告。
中国保监会制定的《健康保险管理办法》第21条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符合为理由拒绝给付保险金。
保险合同是格式合同，“经病理学检查明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”系被告设置的给付保险金条件，原告的法定代理人选择保守治疗方案系原告接受合理医疗服务的权利，被告将病理学检查结果视为唯一的医学诊断标准并以此为由拒绝给付保险金，明显违背保监会的上述规定。判决保险公司支付保险赔偿金10万元。
【争议焦点】
未经病理学检查结果明确诊断，能否确定属于ICD-10的恶性肿瘤范畴？
【律师解读】
本案中法院认定上海交通大学医学院的初步诊断A患有右眼视网膜母细胞瘤，其出具的病历及诊断应视为符合通行的医学诊断标标准，当保险条款对于重大疾病的定义与通行的医学诊疗标准不符时，应按照通行的医学诊疗标准去认定是否确诊重大疾病。
当然，每个案件的具体情节都不会完全相同，涉及到的法律问题也不会完全相同，再加上各地法院类似案例的判法也不一致，因此，需要根据个案情况进行具体研判。
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