保证续保的医疗险，保险人能否以未如实告知终止保证续保权？

【基本案情】

2019年2月22日，甲以妻子乙为被保险人向保险公司投保好医保.长期住院医疗保险，保障内容包括一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金，保险金额为400万，质子重离子医疗保险金100万，保险期间为1年。健康告知内容包括：......2、被保险人正在或曾经有下列疾病或症状：（1）肿瘤......

保险条款关于保证续保的约定为自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间，在保证续保期间内，投保人享有保证续保权，但在保证续保期间内，如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。

保险条款关于责任免除的约定为被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症，保险公司不承担给付保险金的责任。既往症是指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

保险合同到期后，甲分别于2020年2月、2021年2月、2022年2月续保，2022年2月续保保单的保险期间为2022年2月23日-2023年2月22日。

2022年5月30日-2022年6月21日，乙被确诊为肺浸润性腺癌，产生医疗费10万余元。

2022年6月26日，乙向保险公司申请理赔，保险公司于2022年7月11日委托第三方进行调查并于2022年7月13日收到调查报告，在2022年7月24日以短信形式向乙发送了拒赔通知，内容为：经调查核实您于2017年6月5日右上中肺见絮状模糊影，2018年8月10日体检右肺上叶下叶结节、右中肺少许纤维条索灶，故本次就诊属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任；经调查核实您2018年8月17日医院体检报告显示子宫肌瘤，违反健康告知第2条，本公司将终止保证续保权。

乙向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金并判令保险人终止保证续保权的行为无效。

审理中查明，乙2017年6月5日的健康体检报告载明：右上中肺见片絮状模糊影，炎性病变可能，建议专科治疗后复查；2018年8月10日的健康体检报告载明，右肺上叶下叶结节灶，建议复查，必要时专科治疗；子宫肌瘤，建议定期复查，必要时妇科诊治；2018年8月17日医院体检报告载明子宫小肌瘤。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付6万保险金,终止保证续保权的行为无效。

【争议焦点】

1）本次保险事故是否属于首次投保时未如实告知的既往症及保险人能否以此拒赔？

2）保险公司终止保证续保权的行为是否有效？

【裁判要旨】

2017年6月5日的乙体检报告载明的右上中肺见片絮状模糊影，炎性病变可能；2018年8月10日的健康体检报告载明，右肺上叶下叶结节灶，并未认定为疾病或症状，在2017年、2018年体检后至本案事故发生前，乙也未针对上述体检异常情况进行住院治疗，推定乙确诊的右上肺结节浸润性腺癌系右上中肺见片絮状模糊影，炎性病变可能，右肺上叶下叶结节灶引发，缺乏充分的事实依据。

乙的住院病历显示其系2021年3月16日在医院体检行胸部CT检查提示右肺上叶前端及下叶背段混合磨玻璃结节，并自此开始服药治疗直至本次住院才确诊右上肺结节肺浸润性腺癌，由此可见，乙2017年、2018年体检提示肺部异常情况与2021年体检发现的肺部异常情况在医学表述上并不相同，仅凭异常情况发生的部位相同或相近就认为前者与最终确诊的右肺腺癌系同一病症，缺乏充分的科学事实依据。

保险条款关于既往症的解释概括性较强，乙作为没有专业医学知识的普通人，对于”右上中肺见片絮状模糊影，炎性病变可能”，“右肺上叶下叶结节灶”是否属于既往症不具有甄别能力，在保险公司未提供证据证明在投保时有向乙提示说明该条款内容并明确询问乙是否存在该病症的情况下，不足以认定乙存在故意或因重大过失隐瞒病情未如实告知的情形。保险人关于免赔事由的答辩意见，本院不予采信。本次事故发生于保险期间内，乙确诊的疾病属于保险合同约定的重大疾病，保险人应当赔付。

本案中保险公司以乙在2018年8月17日体检报告提示的子宫肌瘤，违反健康告知第2条为由终止保证续保权，据此，要判断保险人终止保证续保权是否合法有效，应考虑两个层面：1）乙是否知晓子宫肌瘤属于肿瘤；2）投保时，保险人是否询问过该情况，乙是否有如实告知。

乙2018年8月10日的体检报告显示子宫肌瘤，但体检报告并未明确子宫肌瘤是否属于肿瘤，体检报告也未对子宫肌瘤作出解释，列明的常见原因及后果仅为可引起月经改变，引起继发性贫血和压迫症状，建议专科就诊；2018年8月17日医院体检报告载明子宫小肌瘤，体检结论及建议中并未专门针对子宫小肌瘤进行解释或给出处置意见，乙也未就此进行专门治疗，故乙自认为子宫肌瘤属于女性常见妇科疾病，不知晓子宫肌瘤属于肿瘤的解释符合常理；保险人在庭审中确认，其在投保时仅询问了是否患有肿瘤，未单独询问是否有子宫肌瘤，保险人以乙投保时主动告知有卵巢囊肿的情况推定乙知晓子宫肌瘤属于肿瘤的理由不足，本院不予采信。保险人提供的证据不足以证明乙存在故意或因重大过失不履行如实告知义务的情形，其终止保证续保权的行为无效。至于保险人辩称案涉保险合同保险期间至2023年2月22日24时止，目前实际拒绝续保的事实尚未发生，本院认为，保险人向乙发送的短信通知内容明确属于在保险合同期限届满前，明确表示不履行到期合同义务的情形，因此，乙要求在本案中确认保险人终止保证续保权的行为无效，具有事实和法律依据。

【律师解读】

医疗险理赔中保险人拒赔的理由绝大部分就是以既往症为由拒赔，可以从既往症属于免责条款，保险人应尽到提示和明确说明义务，否则免责条款不生效的层面去切入；至于保险人以未如实告知为由终止续保权，除了根据常规的角度去判断投保人是否违反如实告知义务之外，因案涉合同属于保证续保合同（6年内），案涉保险事故发生于保险合同成立3年后的2022年5月，从两年不可抗辩的角度而言，保险人也不能终止保证续保权（6年）。

因此，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询并寻求帮助。