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赵玉杰律师
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上海-浦东新区合伙人律师执业10年
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指定医院条款及免赔额条款是否属于免责条款?

作者:赵玉杰律师时间:2025年04月07日分类:保险理赔浏览:74次举报


【基本案情】

2019年10月17日,甲以父亲乙为被保险人通过网络向保险公司投保医疗险,保险期间自2019年10月17日-2020年10月14日,2020年10月,通过平台自动代扣保费方式续保,保险期间自2020年10月15日-2021年10月18日。

2021年2月1日-2月26日,乙因脑出血住院治疗,花去医疗费12万余元。

乙向保险公司申请理赔,保险公司以乙投保前患有甲状腺结节、肺结节未告知为由拒赔,2021年5月26日,双方签订协议约定本年度保单继续有效(终止时间2021年10月18日),但需要约定除外,甲状腺结节及癌变引起的治疗、肺结节及其癌变引起的治疗,不在保障范围,保单发起后需终止保单的续保权。协议签订后,保险公司支付了该次的保险赔偿金。

乙分别于2021年2月26日-5月10日、2021年5月10日-2021年7月9日、2021年7月9日-2021年9月27日、2021年9月27日-2021年10月11日、2021年10月11日-2021年10月17日住院治疗,共花费医疗费33万余元。

就上述医疗费,乙向保险公司申请理赔,遭保险公司拒赔后向法院提起诉讼,诉请保险公司支付保险赔偿金,确认保险人解除保险合同的行为无效。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付26余万保险金。

【争议焦点】

指定医院条款及免赔额条款是否属于免责条款?保险人能否因此免赔?

【裁判要旨】

案涉保险合同是新型网络保险形式,监管办法规定保险公司应当完整记录和保存互联网保险业务的交易信息,以准确还原相关交易流程和操作轨迹。从原告提交的投保视频显示在投保人经过健康告知的投保流程之后,网页直接进入了确认信息页面,页面有蓝色字体的《投保须知》、《保险条款》、《服务协议》的链接可供投保人点击阅读,下方有确认投保的字样,保险条款并非强制性阅读后才能投保,无需阅读即可直接投保,不能证明保险人对免赔额及就诊医院等免除或减轻保险人责任的免责条款尽到了提示和明确说明义务,故保险合同约定的被保险人在非本公司认可的医院就诊发生的医疗费用和1万元免赔额等免责条款对原告不发生效力。

双方签订的协议约定:本年度保单继续有效(终止时间2021年10月18日),保单发起后需终止保单的续保权,双方已就保单续保权的终止达成了一致意见,对原告要求确认保险人解除案涉保险合同的行为无效的诉请不予支持。

因此,如果您遇到类似的保险纠纷,为更好地维护您的合法权利,建议您向专业的保险律师咨询并寻求帮助。


赵玉杰律师,上海博巽律师事务律师。执业领域:保险理赔、民商事争议解决(合同、房地产、公司法律事务、婚姻继承等)。  1、... 查看详细 >>
  • 执业地区:上海-浦东新区
  • 执业单位:上海博巽律师事务所
  • 律师职务:合伙人律师
  • 执业证号:1310120********49
  • 擅长领域:保险理赔、工伤赔偿、合同纠纷、债权债务、法律顾问、婚姻家庭、公司法