【基本案情】

甲向保险公司投保重大疾病保险，保险条款约定被保险人在保险合同生效（或复效）之日起180日内初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按照基本保额的两倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起免交以后各期的保险费，本合同继续有效。

保险条款约定的重大疾病是指下列疾病或手术之一：......(5)重大器官移植手术。注释规定，重大器官移植手术是指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

保险期间内，甲因病在医院实施了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以甲所做的手术是心脏部分器官移植，不属于重大疾病范围为由拒赔，甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

甲所实施的部分心脏移植手术是否属于保险合同约定的“重大器官移植手术”？

【双方观点】

甲：心脏的部分器官移植也属于心脏移植，属于保险合同约定的重大疾病，保险公司应当支付保险金。

保险公司：甲所做的手术是心脏部分器官移植，不属于重大疾病范围，保险公司不应当支付保险金。

【法院观点】

一审法院：保险条款并未明确列出心脏移植的排他项目，保险公司在签订保险合同时也未向甲告知心脏移植的确切定义，导致双方对合同条款有不同的理解，保险合同为格式条款，应当采信不利于格式条款提供方的解释。

二审法院：保险条款关于重大器官移植手术的定义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人、一个或多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或者骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织和细胞移植不在本合同保障范围之内。

关于重大疾病，保险公司所提供的格式条款用释义的方法将重大疾病名词解释列举为10种疾病或手术，并以注释的方式对10种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采取了列举的方法，并没有概念性解释，重大疾病仍是比较模糊的概念。

本案双方争议的焦点是二尖瓣置换是否包含在器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是包括整个器官移植和部分器官置换。

现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍，从保险条款对器官移植的的解释可以看出器官移植至少包含整个器官的移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形，说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上的解释。本案甲与保险公司对于心脏移植存在争议，应当作出有利于被保险人的解释，保险公司的抗辩理由不能成立，保险公司应当给付保险金。

【律师解读】

《保险法司法解释二》第17条规定 保险人在其提供的保险合同格式条款中对费保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。

保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释应当具有明确性，如果有歧义且产生了两种以上的合理解释，仍应当适用疑义利益解释原则。

本案中甲实施的是心脏的部分器官移植手术，保险条款对于重大器官移植手术这一非保险术语的解释存在歧义，有两种以上的解释，即：整个器官移植和部分器官移植，当双方对保险合同的条款有两种以上的理解时，应当作出对格式条款提供方不利的解释。

如您遇到保险纠纷，建议向专业的保险律师咨询。