案件概况

本案属于机动车交通事故责任纠纷二审案件。
两车发生碰撞引发交通事故，造成原告人身受伤。原告起诉主张医疗费、律师费等多项损失，要求承保肇事车辆的某保险机构先在交强险限额内赔付，超出交强险的部分由该保险机构在商业三者险范围内按照事故责任比例承担赔偿责任，保险赔付不足的部分由肇事驾驶人承担。一审法院委托司法鉴定机构对医疗费与事故损伤的关联性进行鉴定，结合鉴定结论核定全部损失，判令保险机构承担对应赔偿责任。
某保险机构不服一审判决提起上诉，提出两项抗辩：一是保险条款约定只赔付医保范围内用药，超出医保的费用应当剔除；二是原告患有慢性基础病，部分医疗费属于治疗自身旧疾，与交通事故无关，应当予以扣除。原告答辩认为司法鉴定已经确认全部医疗费均与本次事故存在因果关系，不同意扣减费用；肇事驾驶人表示服从法院裁判，二审各方均未提交新证据。
本案核心争议：保险机构能否以格式条款为由拒赔非医保用药；治疗伤者原有基础病的医疗费与交通事故损伤是否存在因果关系；仅有口头异议能否推翻法院委托作出的司法鉴定结论。

案件核心难点

1、免责条款举证难题：保险机构主张扣除非医保用药费用，必须举证证明已对免责条款履行提示与明确说明义务，否则该条款不能生效。
2、伤病混杂费用甄别：伤者本身存在慢性基础病，事故外伤诱发原有疾病一并诊疗，需要依靠司法鉴定区分医疗开支是否与本次事故存在关联。
3、司法鉴定结论推翻门槛：案涉医疗费关联性鉴定由法院委托作出，鉴定程序合法，保险机构仅口头提出质疑，没有相反证据时很难否定鉴定效力。
4、二审证据审查尺度：二审阶段没有新证据提交，法院对一审采信的鉴定意见会保持审慎审查，轻易不会推翻一审认定。

律师代理思路

1、夯实基础事实证据，提交事故材料、保险投保信息，固定事故责任划分以及肇事车辆投保交强险、商业三者险的事实。
2、主动申请启动医疗费因果关系司法鉴定，依靠专业鉴定意见证明包含基础病诊疗在内的全部医疗开支，均是本次交通事故外伤诱发产生，与事故损伤存在直接关联。
3、针对性反驳非医保用药拒赔抗辩：医疗机构享有用药选择权，保险机构无法证实已经对免责条款尽到充分提示说明义务，该项拒赔理由不能成立。
4、按照事故责任比例主张各项损失，先由保险公司在保险限额内优先赔付，保险不足以覆盖损失的部分，再向肇事驾驶人追责，同时一并主张维权产生的律师费。
5、二审庭审中针对保险公司的上诉理由逐项抗辩，请求二审维持一审裁判结果。

案件最终判决

法院二审审理后认定，保险机构未能提交充分证据，证明其就非医保用药不予赔付的格式免责条款向投保人完成提示与明确说明，该免责条款不产生法律效力；医疗机构根据伤情自主选择用药，不能单纯以药品超出医保范围为由拒绝理赔。案涉医疗费关联性司法鉴定由法院委托，鉴定机构具备相应资质，鉴定程序合规，保险机构仅口头提出异议，没有提交相反证据推翻鉴定结论，故一审依据鉴定意见认定全部医疗费具有关联性并无不当。综上，保险机构的上诉理由缺乏事实依据，二审驳回上诉，维持原判。

经核算，原告全部合理损失合计 153668.16 元，扣除保险机构预先给付的 10000 元后，尚需赔付 143668.16 元。一审鉴定费由保险机构承担，一审案件受理费由原告自行负担；二审案件受理费由提起上诉的保险机构自行承担。

义务人未按期履行给付义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

法律启示

1、商业车险中非医保用药不予赔付属于格式免责条款，保险公司必须举证完成提示与明确说明义务，否则该条款不发生法律效力，不能以此拒赔。
2、交通事故外伤诱发伤者原有基础疾病发作，经司法鉴定确认诊疗行为与事故损伤存在因果关系的，保险公司不能以费用属于治疗旧病为由予以扣减。
3、法院委托形成的司法鉴定意见证明力较强，当事人仅口头提出异议但无客观反证的，人民法院一般会采信鉴定结论。
4、保险公司仅对医疗费项目提出上诉，没有充分客观证据支撑其主张时，二审法院改判的概率极低。