【案情简介】

甲公司为员工购买了建筑施工人员人身意外伤害险，保险公司签发保单，保险期间自2015年3月20日-2016年3月19日，保单特别约定：本保单为记名投保，被保险人为10位，每人的人身意外伤害保险金额为50万。

保险条款约定：若被保险人自意外伤害发生之日起180天内因意外伤害致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称“附表”）中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。

2015年8月10日，保单项下的被保险人A在工作时不慎被砸伤，经医院治疗后出院，经当地的劳动能力鉴定委员会参考《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/16180-2006)综合评定的标准，鉴定A的劳动功能障碍程度为伤残8级。

A向保险公司主张按照劳动能力鉴定委员会的伤残8级的标准赔付，但保险公司予以拒赔，认为根据《建筑施工人员人身意外伤害保险》保单的约定，劳动能力鉴定委员会鉴定的标准不符合保单的约定，且依照附表《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的约定，A的伤情并未达到残疾程度。双方因此涉诉。

【争议焦点】

《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》关于伤残级别的规定冲突时，应适用那一标准来认定伤残级别评定?

【法院观点】

一审法院认为：《建筑施工人员人身意外伤害保险》规定伤残给付规定为1-7级，与劳动法等国家法律规定的伤残等级1-10级相悖，根据法律规定，下位法规与上位法规冲突时，应适用上位法规。A的残疾程度经鉴定为八级伤残，符合劳动法律的伤残评定标准，保险公司应按该等级标准赔付被保险人。

二审法院认为：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容明显是减轻保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第17条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第9条的规定，目前无证据显示保险公司在签订涉案保险合同时对合同中的免责条款的内容以书面或口头形式向投保人履行了提示及明确说明义务，因此保险公司提供的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相关免除保险公司责任的条款对被保险人不产生效力，保险公司要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来计算残疾赔偿金额，法院不予支持。

【法律评析】

2013年保监会下发《保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号），废止了《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》，但保险市场上关于团体人身意外伤害保险对于残疾赔付认定标准绝大多数仍是按照保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》【（1999）237号】执行的，该比例表共分为7级234条。

关于人身伤害的鉴定标准，目前尚无统一的司法鉴定标准，鉴定机构在《职工工伤与职业病致残程度鉴定》与《道路交通事故人员伤残程度鉴定》两个标准中择一适用。

但因为上述两个标准与《比例表》相冲突：上述两个标准将伤残等级分为十级，《比例表》只有七级，且前七级标准也不相对应。那么，在发生前七级不对应或发生第8-10级的情形时，就会发生争议，保险公司主张按照《比例表》理赔，被保险人则主张按照鉴定机构确定的标准理赔。

一种观点认为：保险合同本质上是商事合同，保险公司有权约定残疾的认定标准，且保险合同项下的赔付相对于工伤事故及交通事故而言属于不同的法律关系，被保险人强求适用职工工伤认定标准或道路交通事故认定标准无合同约定或法定依据。

另一种观点则认为：投保人或被保险人购买此种意外险的目的是为了补偿工作中意外事故导致其预期收入的减少和对身体收到伤害无法恢复到原劳动能力状态的经济补偿，而《比例表》与现有伤残鉴定标准的不对称，使得这种保险变得毫无意义，且《比例表》的内容也不符合目前通用的伤残鉴定标准，故不应被适用。

目前司法实务中的主流观点是不认可《比例表》作为保单条款的效力，认为《比例表》是免除保险公司责任的格式条款，保险公司未有足够证据就该免责条款已向投保人尽到提示和明确说明义务，因此判决结果绝大多数要求保险人按照鉴定机构依《职工工伤与职业病致残程度鉴定》或《道路交通事故人员伤残程度鉴定》标准作出的伤残鉴定结果承担保险赔付责任。

对于提示义务的证明，保险公司操作上较为容易实现，通常做法是采用对免责条款进行加粗、加黑等有别于其他条款的印刷字体作出足以引起投保人注意的方式提示方式。

而对于明确说明义务的证明，保险法的要求非常高，举证证明事实上非常困难，且实际操作上也不可能采取对每个投保人进行录音、录像的方式。

司法实务中认定保险公司已履行明确说明义务的标准和方式，通常是保险公司在投保单上投保人声明栏印制下述内容：

“贵公司已向本人介绍了保险条款、并就该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务以及责任免除条款的概念、内容及法律后果均已明了，自愿投保本保险。并有投保人签字或盖章确认。

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