【基本案情】

2018年7月28日，某砂场作为投保人以包括甲在内的4人为被保险人向保险公司投保团体意外伤害险，保险期间自2018年7月28日-2019年7月19日，每位被保险人的保险金额为20万，保险合同未指定受益人。

保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外伤害保险金，本公司对被保险人的保险责任终止。

2019年5月5日，被保险人甲在老家从事农业生产过程中发生意外致死。其法定第一顺位继承人向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，因此涉诉。

【争议焦点】

非工作过程中遭受意外，承保团体意外伤害险的保险公司是否应当赔付？

【法院观点】

一审法院：保险合同中的特别约定条款属于格式条款，保险公司未向投保人进行提示和明确说明，故该条款不发生效力；且该条款亦未注明必须是在砂场工作过程中发生意外，保险公司才承担赔偿责任，该条款可以理解为在砂场工作过程中和砂场以外工作过程中发生意外，保险公司都应当承担责任，而当格式条款出现两种以上的解释时应作出不利于提供格式条款一方的解释，一审法院判决支持原告的诉请。

二审法院：根据《X省安全生产条例》的相关规定，生产单位应当为其从业人员办理人身意外保险，因安全生产或者职业危害造成健康损害的，被保险人应得到保险赔付。本案中的团体意外伤害险属于安监局等部门强制要求投保，保险合同约定被保险人的职业为：作业人员，岗位为作业。特别条款也约定:保险人仅承担被保险人在工作期间工作过程中遭受意外伤害事故导致的意外伤害责任。本案中，被保险人在老家从事农业生产过程中发生意外身故，不属于通常理解上的在工作期间工作过程中发生的意外事故死亡，不属于保险人的保险责任范围，判决撤销一审判决。

【法律评析】

一、二审法院判决结果完全不同，主要原因在于一审法院和二审法院对于保险合同中的特别条款的理解不同：一审法院认为特别条款属于格式条款，保险公司未尽提示和明确说明义务且未注明必须是在砂场工作过程中发生意外伤害，保险公司才赔，可以理解为在砂场工作过程中和在砂场以外发生意外，保险公司都应承担责任，当格式条款有两种以上的解释时，应当采对提供格式条款不利的解释。

二审法院则认为特别条款约定了保险人仅承担工作期间工作过程中遭受意外伤害导致的责任，被保险人在从事农业生产过程中发生意外事故致死，不符合保险合同中对于“作业人员”的通常理解，不属于保险人的赔偿责任范围。

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