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赵玉杰律师
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上海-浦东新区合伙人律师执业10年
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未经病理确诊的视网膜母细胞瘤,重疾险能否赔付?

作者:赵玉杰律师时间:2024年11月06日分类:保险理赔浏览:139次举报


【基本案情】

2017年11月8日,甲以女儿乙为被保险人向保险公司投保重疾险,保险金额20万。2018年6月,乙因视力差去医院就诊,经医院门急诊确诊为右眼视网膜母细胞瘤。

甲向保险公司申请理赔,保险公司以没有病理确诊为由拒赔。

甲向法院提起诉讼,双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院审理后判决保险公司给付20万保险金。

【争议焦点】

未经病理确诊的视网膜母细胞瘤,重疾险能否赔付?

【律师解读】

乙所确诊的视网膜母细胞瘤,要进行病理学检查,必须切取一定大小的病变组织,用病理组织学方法制成病理切片,以进一步检查病变,乙系三岁幼儿,所患疾患发生在眼球,除非摘除眼球方能取得病理切片,为减轻痛苦和防止眼球缺失、死亡等危险性后果,乙没有进行眼球摘除手术,因此无法提供病理学检查报告。

在中国卫健委发布的《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》2019版中,关于视网膜母细胞瘤(RB)的诊断,有如下描述:RB的诊断依靠眼底表现和辅助检查。如果可以在眼底镜下观察到肿瘤组织的结构,大多可以作出明确的诊断,B超和CT检查是重要的诊断和鉴别诊断方法。RB的分期对个体化治疗及预后判断有重要意义,常用的分期标准包括:眼内期RB的国际分期和RB的TNMH分期。

根据《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》2019版,对视网膜恶性肿瘤的通行诊断方式是B超和CT检查,如果可以在眼底镜下观察到肿瘤组织的结构,也可以凭借眼底检查作出明确诊断。

最终法院依据《健康保险管理办法》第21条及《保险法》第30条作出上述判决。

如果您遇到保险纠纷,为更好地维护您的合法权利,建议您向专业的保险律师咨询。


赵玉杰律师,上海博巽律师事务律师。执业领域:保险理赔、民商事争议解决(合同、房地产、公司法律事务、婚姻继承等)。  1、... 查看详细 >>
  • 执业地区:上海-浦东新区
  • 执业单位:上海博巽律师事务所
  • 律师职务:合伙人律师
  • 执业证号:1310120********49
  • 擅长领域:保险理赔、工伤赔偿、合同纠纷、债权债务、法律顾问、婚姻家庭、公司法