【基本案情】

2017年11月8日，甲以女儿乙为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额20万。2018年6月，乙因视力差去医院就诊，经医院门急诊确诊为右眼视网膜母细胞瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以没有病理确诊为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院审理后判决保险公司给付20万保险金。

【争议焦点】

未经病理确诊的视网膜母细胞瘤，重疾险能否赔付？

【律师解读】

乙所确诊的视网膜母细胞瘤，要进行病理学检查，必须切取一定大小的病变组织，用病理组织学方法制成病理切片，以进一步检查病变，乙系三岁幼儿，所患疾患发生在眼球，除非摘除眼球方能取得病理切片，为减轻痛苦和防止眼球缺失、死亡等危险性后果，乙没有进行眼球摘除手术，因此无法提供病理学检查报告。

在中国卫健委发布的《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》2019版中，关于视网膜母细胞瘤（RB）的诊断，有如下描述：RB的诊断依靠眼底表现和辅助检查。如果可以在眼底镜下观察到肿瘤组织的结构，大多可以作出明确的诊断，B超和CT检查是重要的诊断和鉴别诊断方法。RB的分期对个体化治疗及预后判断有重要意义，常用的分期标准包括：眼内期RB的国际分期和RB的TNMH分期。

根据《中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南》2019版，对视网膜恶性肿瘤的通行诊断方式是B超和CT检查，如果可以在眼底镜下观察到肿瘤组织的结构，也可以凭借眼底检查作出明确诊断。

最终法院依据《健康保险管理办法》第21条及《保险法》第30条作出上述判决。

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