【基本案情】

A以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险条款约定重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌埂塞）；对心脏病（心肌埂塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、新近显示心肌埂塞变异的心电图；2、血液心脏酶素含量异常增加；3、典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

保险期间内A被确诊冠心病，不稳定型心绞痛。

A向保险公司申请理赔被拒，随后A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

A确诊的冠心病是否属于保险合同约定的心脏病？

【双方观点】

A：保险合同约定的重大疾病是指包括心肌埂塞在内的所有心脏病，自己确诊的冠心病属于心脏病之一，属于保险责任范围。

保险公司：保险合同约定赔付的重大疾病仅指心肌埂塞一种心脏病，A确诊的冠心病不属于保险责任范围。

【法院观点】

从合同完整的条文，结合医学专业知识分析，保险公司的本意应是指心肌埂塞，但从该条文的具体表述看，其将心脏病这一概念置于条文首位的显目位置，而将心肌埂塞在括号中标出，此种表述方式容易误导投保人对该条款的注意力，并在内心作出与行文本意不同的理解。

条文在其后对心脏病（心肌埂塞）所作的解释，从医学专业角度讲虽是心肌埂塞这一疾病的解释，但该保险格式条款所面对的是不特定的、并非具有医学专业知识的投保人，对于普通投保人而言，并不清楚这是对心脏病还是对心肌埂塞所作的解释。格式合同应尽量避免误导性、模糊性表述，如本条仅指心肌埂塞这一特定心脏病，则合同条文在表述上确有不够严谨之处，保险公司没有提供证据证明其在订立保险合同时已特别提醒投保人，明确说明了该条所承保的仅是心肌埂塞而不包括其他心脏病，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人或受益人的解释。因此保险公司应当给付保险金。

【律师解读】

本案中保险条款对于心脏病的界定容易使人产生歧义，心肌埂塞只是心脏病的下属概念，如果保险人承保的只是被保险人罹患心肌埂塞所导致的损失，就应该列明仅承保心肌埂塞，保险条款虽然在心脏病之后用括号方式标注了心肌埂塞，但是一般而言，括号表示对于同一事物的解释、说明，这就容易使得被保险人误认为心肌埂塞就是心脏病或者心脏病就是心肌埂塞。

保险条款中特别标注了心绞痛属于免责范围，如果保险人只欲承保心肌埂塞引发的疾病，就应该将除去心肌埂塞之外的所有心脏病均列入免责范围，保险人只将心绞痛列入免责范围，不免使人产生误解，即除去心绞痛之外的心脏病均为承保范围，那么冠心病当然属于承保范围。

保险合同是格式条款，对于格式条款如果按照文义无法得出确切的结论，应该按照对于保险人不利的方向解释。

如您遇到保险纠纷，建议向专业的保险律师咨询。