【基本案情】

2017年2月16日，A向保险公司投保重疾险，保险条款约定的保险责任包括:合同生效后90天后被首次诊断为本合同约定的重大疾病，本公司向被保险人给付基本保险金额。合同对于重大疾病的约定中包括：心辨膜手术，指的是心脏瓣膜病变而接受置换心脏瓣膜或改善心脏瓣膜功能的开胸手术。

2017年5月6日，A被初步诊断为“右下肺炎”，次日住院治疗，最后诊断为：右下肺炎，风湿性心脏病并心房纤维性颤动。2017年6月25日，A被诊断为：风险性二尖瓣狭窄伴闭锁不全，心房纤维性颤动。2017年12月5日，A再次住院治疗，并施行了心瓣膜手术。

A出院后向保险公司申请理赔，保险公司以A首次确诊风湿性心脏病的日期为2017年5月7日，属于保险合同生效后90天之内确诊，保险公司不应给付保险金。

庭审中，保险公司以出版社出版的《实用内科学》记载的内容：慢性风湿性心脏病是指风湿热所遗留下来的心脏病变，以心脏瓣膜病变最为显著，故亦称风湿性心瓣膜病。

【争议焦点】

保险合同签订之日起90日内确诊风湿性心脏病，半年后进行心瓣膜手术，是否属于保险合同约定的重大疾病？

【双方观点】

A：保险期间内确诊保险合同约定的重大疾病，保险公司应当给付保险金。

保险公司：A首次确诊风湿性心脏病的日期为2017年5月7日，属于保险合同生效后90天之内确诊，保险公司不应给付保险金。

【法院观点】

一审法院：A于2017年12月5日实施的心瓣膜手术是缘于2017年5月7日被确诊的风湿性心脏病而进行，故A所患疾病的首次确诊时间应为2017年5月7日，不符合保险合同约定的合同生效90日后初次确诊的重大疾病赔付的条件。

二审法院：风湿性心脏病是疾病的名称，心瓣膜手术是心瓣膜病外科治理的方法，风湿性心瓣膜病也并非均需要进行心瓣膜手术，也就是说风湿性心脏病与心瓣膜手术在概念上有明显的区别。A虽然在合同生效日90日内被确诊风湿性心脏病，但并不属于保险合同所指的心瓣膜手术，A在保险合同生效日90天内施行心瓣膜手术当属首次被诊断患有合同所指的重大疾病，因此保险公司应当支付保险赔偿金。

【律师解读】

本案中保险公司认为风湿性心脏病亦称风湿性心瓣膜病，但被保险人A则认为风湿性心脏病与风湿性心瓣膜病是不同概念。

对保险合同的解释首先应该使用文义解释的方法按照字面意思进行解释，且解释的标准应该采客观标准，即以一个普通智识的第三人作为理解标准，而不能以专业人士的标准对保险合同进行理解。

本案中保险条款对重大疾病的界定是采用了列明风险的方式，而不是概括式方式，因此对于重大疾病的理解应该严格按照保险合同的列明定义进行。

保险合同约定的重大疾病范围包括心瓣膜手术，其列明定义是指“心脏膜病变而接受置换移植心脏瓣膜或改善心脏瓣膜功能的开胸手术”，依此定义承保的重大疾病不仅是心脏膜疾病且需要此种心瓣膜疾病达到移植或者开胸手术的程度。也就是说，仅仅被确诊心瓣膜疾病不能获得保险赔偿，还需要达到移植或进行开胸手术的程度，才能由保险人承担赔偿责任。

本案中A在2017年5月7日确诊的是风湿性心脏病，不属于保险合同约定的重大疾病，2017年12月5日确诊风湿性二尖瓣狭窄并进行心瓣膜手术时，属于保险合同约定的重大疾病，保险公司应当支付保险赔偿金。

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