原告傅X与被告大连市XX腔门诊部医疗损害责任纠纷一案

律师观点分析

大连市区人民法院

民事判决书

（2022）辽0213民初2111号

原告：傅X，男，1999年8月18日出生，满族，住址：大连市金州区北山路626号1-1-1，公民身份号码：XXX。

委托诉讼代理人：刘德斌，系辽宁翊鼎律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王XX，系辽宁XX律师。

被告：大连市XX腔门诊部，住所：大连市区拥政街道民主街14号。

投资人：刘XX，系该单位经理。

委托诉讼代理人：刘X，系辽宁XX律师。

委托诉讼代理人：温X，系该门诊部经理。

原告傅X与被告大连市XX腔门诊部（下简称XX口腔）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法公开开庭进行了审理，原告傅X的委托诉讼代理人刘德斌、傅XX（系原告父亲，已撤销代理）、王XX，被告XX口腔的委托诉讼代理人姚XX（系辽宁XX律师，已撤销代理）、黄XX{系北京XX律师，已撤销代理}、刘X、温X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告傅X向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告498190元；2、由被告承担本案诉讼费和鉴定费。

事实与理由：原告因智齿于2020年5月25日，在被告处就诊,被告予智齿拔除处置。手术自当日14时许开始，至17时26分，被告也没有拔除智齿，让原告回家养养再回来拔。期间，为原告一共注射了5支麻醉药，且对牙龈处，进行了外切手术处理，没有告知患方，5月29日16时许，原告牙床大量出血，被告给伤口处用了云南白药，并压迫止血，让回家继续养，时至6月1日8时许，原告牙床又大量出血，第三次去被告处检查时，被告对切口进行了缝合，患方才对此知情。期间，患者一直口服头孢和奥硝唑。6月6日，原告去大连市口腔医院诊治，经检查发现，见38缝线，牙冠部分截开，牙髓渗血开口度3指，血常规：白细胞30.5，因白细胞过高，建议上级综合医院会诊。当日，原告在大连医科大学附属第一医院急诊就诊，予抗炎治疗，6月8日在大连医科大学附属第一医院口腔科检查，发现血液镜检幼稚细胞，于同日，转入院治疗，被诊断慢性粒细胞性白XX，医方予甲磺酸氟马替尼口服治疗，12日，出院后，原告去中国医学科学院血液病医院多次就诊，医嘱予甲磺酸氟马替尼治疗，现治疗仍在持续进行中。另外，现患者残缺阻生齿为疾病隐患，需及时拔除，但因慢性粒细胞性白XX在治疗中，该残缺阻生齿的拔除，需经多学科会诊，待条件允许，方可再次手术拔除。原告认为，被告未尽合理的谨慎、注意义务，对原告阻生齿的拔除手术操作过程，医术不及，且违规操作，对牙龈切口未予及时处置且未告知患方，致患者感染，以至出现慢性粒细胞性白XX，被告诊疗行为存在过错，该过错行为与患者慢性粒细胞性白XX的损害后果之间，存在直接因果关系，被告应依法承担赔偿责任，因双方在大连市医疗纠纷调解委员会调解不成，根据《侵权责任法》的相关规定，故诉至人民法院，请法院依法支出原告诉讼请求。

被告XX口腔辩称:对原告变更的诉讼请求，被告不认可。原告诉讼请求的数据依据，包括门诊、住院的费用，真实性、合理性、有效性我方无法确认，我方只对法医鉴定结论鉴定的2020年6月8日至2020年的10月29日为止部分的费用予以认可。北京天平司法鉴定中心所出具的鉴定意见里明确对慢性粒细胞白XX部分进行了鉴定，以后的急淋变部分，因为没有相关的规定，与被告没有关系，因此被告无需举证。我们只是根据对方现有的证据，对慢性粒细胞白XX作出了用药合理性的鉴定，至于原告后续的慢性粒细胞白XX急淋变乃至后续的骨髓移植，现在原告没有任何证据能证明与被告的医疗行为有任何的因果关系或者被告有任何的过错。北京天平司法鉴定机构出具的鉴定意见，最后的结论不明确，认定过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要原因力，确定了责任比例范围，这是明显不合规的。在因果关系上不存在一定的因果关系的说法，而且鉴定结论对过错与损害之间存在一定的因果关系并没有很明确的说明，鉴定意见表述拔牙跟慢性粒细胞白XX有因果关系，完全不符合医学常识，也不符合以往的判例，拔牙和白XX之间是没有因果关系的。

原告围绕诉讼请求提交了XX口腔门诊医疗手册、XX口腔拔牙知情书、影像片4张、微信聊天记录、门诊医疗手册大连医科大学附属第一医院急诊病志、检验报告单4份、大连医科大学附属第一医院住院病历、大连医科大学附属第一医院处方、中国医学科学院血液病医院挂号证、中国医学科学院血液病医院自助机挂号凭证3份、病程记录、中国医学科学院血液病医院临床检验室报告单3份、中国医学科学院血液病医院检验中心临捡室外周血细胞形态学图文报告单2份、临床基因扩增报告单、中国医学科学院血液病医院止血血栓报告单、心电图报告单、天津市医疗机构处方笺2份、门诊医疗手册2份、检验报告单13张、北京协和医院门诊病历、大连市医调委《调解不成告知书》、中国医学科学院血液病医院住院病历、挂号单、缴费凭证、大连医科大学附属第二医院急诊病历、心电图1张、大连医科大学附属第二医院住院病历(6次)、大连市中心医院住院病历、住院费收据194张、门诊收据420张、交通费票据26张、住宿费发票、租房合同及支付凭证5笔、司法鉴定意见书、《血液病学》、司法鉴定费发票、病历复印费发票44张等证明材料，被告XX口腔围绕答辩意见提交了诊疗手册、拔牙风险告知书、医疗机构执业许可证、执业医师资格证、X光片、移送函等证明材料，司法鉴定意见书等证明材料，上述证据材料已经庭审质证和本院审查，对其真实性本院均予以确认。依据上述证据及当事人陈述，本院确认如下事实:

本案审理过程中，原告向本院提出鉴定申请，申请对1、对大连市XX腔门诊部诊疗行为是否存在过错，该过错行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度(原因力大小);2、患者傅X治疗期间的护理时限、营养时限，进行评定。2021年08月16日北京天平司法鉴定中心受理该鉴定，2022年04月29日该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，意见书中记载:五、分析说明:根据委托方提供的现有鉴定资料及陈述会了解过程，各方陈述答辩情况及专家会诊意见，结合委托事项，综合分析评估如下:(一)关于被鉴定人傅X的诊疗经过:2020年5月25日，被鉴定人傅X到大连市XX腔门诊就诊，要求拔除左下后牙。该口腔医院门诊在局麻下行相关处置后，左下后牙未做完全拔除，遗留残根，并伴出血。后患者为求诊治，2020年06月06日于大连市口腔医院就诊，辅查血常规:白细胞30.50X109/L，诊断:38水平阻生齿，处置:患者白细胞过高，建议上级综合性医院会诊。据大连医科大学附属第一医院门诊病历记载:WBC31.72X109/L(2021-06-06)、WBC31.7X10~9/L(2021-06-07)疑诊“感染”门诊予抗炎治疗。2020年6月8日患者于该院门诊复查血常规WBC27.29X109/L，为求进一步诊治，住院治疗，确诊为慢性粒细胞性白XX(2021-06-08)，建议应用TKI治疗，患者家属要求到北京医院治疗。2020年07月07日患者家属前往北京协和医院门诊咨询，诊断:慢性粒细胞性白XX。2020年09月14日于中国医学科学院血液病医院行骨穿，诊断:慢性粒细胞白XX慢性期。2020年10月27日再次到北京协和医院门诊就诊，诊断:慢性粒细胞性白XX，血常规显示WBC高，原始细胞增多，考虑CML急变:建议更换达沙替尼治疗，剂量140mg/日，同时尽快住院，完善检查后考虑联合化疗(按照淋系还是髓系急变调整方案)，同时准备ponatinib治疗，并积极准备异体移植。2020年10月29日-2021年06月08日期间患者间断多次于大连医科大学附属第二医院住院治疗，期间因混合痔于大连市中心医院住院治疗。(二)关于医方对被鉴定人傅X的诊疗行为的评价:1、2020年5月25日被鉴定人傅X去该院门诊求医，临床诊断:左下第2磨牙牙髓炎，左下第二磨牙阻生齿。首先行第2磨牙开髓、拔髓、根管预备、封药:其次准备行左下第3磨牙阻生齿拔除，远中、近中切开后，去除牙冠阳生齿时，因患者自述疼痛，未能将阻生齿完全拔出，决定终止拔牙:切口未能严密缝合。根据病历材料记载，该院门诊诊疗行为术前准备欠充分:术前未行曲面断层X线片检查，未行血常规及相应的甲乙丙肝等常规检验，未行艾滋病的筛查。应认为医方高危注意义务不到位，存在缺陷。2、该口腔门诊行左下第3磨牙阻生齿拔除时，相关处理方法、手术术式、使用药物情况、临床应急处理及术后医嘱等记载不详细。出现左下第3磨牙未能完全拔出应与患者家属沟通，取得书面知情同意书，及时转往上级医院救治，所提供的病历材料中未见相关记载。应认为医方未尽到审慎的注意义务和告知说明的义务，存在缺陷。3、被鉴定人拔牙后反复出血现象，未能弓起医方的高度重视;使用云南白药局部处置，不符合诊疗常规，不排除有增加感染的因素，应认为医方存在不足。4、5月31日陈述材料记载，患者拔牙术后再次出血，医方给予牙龈缝合，咬沙止血，这次缝合距离手术时间已经超出8小时之外,不属于新鲜手术切口。病历已记载:局部肿胀，发热等炎症反应。说明此次缝合违反技术常规，应认为医方有违常规，存在缺陷。5、被鉴定人6月8日确诊为慢性粒细胞性白XX:根据第9版内科学记载，白XX:是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因白XX细胞自我更新增强增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白XX细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。人类白XX的病因尚不完全清楚,病因和发病机制有以下因素:1.生物因素主要是病毒感染和免疫功能异常。2.物理因素包括X射线、y射线等电离辐射。3、化学因素多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白XX发生有关。4.遗传因素家族性白XX约占白XX的0.7%。5.其他血液病某些血液病最终可能发展为白XX，如MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、PNH等。白XX的发生可能是多步骤的，其一，各种原因所致的造血细胞内一些基因的决定性突变(如ras、myc等基因突变)。其二，一些遗传学改变(如形成PML/RARA等融合基因)可能会涉及某此转录因子导致造血细胞分化阻滞或分化紊乱。本病例在患者自身隐性疾病的基础上，医方术前未进行相关检查，因拔牙等相关技术操作及拔牙后感染出血等病情的不利因素，对原有潜在白XX起到促发作用。故医方术前未能早期发现隐患，应认为医方未尽到审慎的注意义务，存在缺陷。综上所述，医方对被鉴定人傅X的诊疗行为存在上述缺陷与不足，已构成医疗过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系。(三)因果关系及原因力大小的评价:2020年5月25日被鉴定人傅X因牙疼痛及阻生齿,前去大连市XX腔门诊部诊断:左下第2磨牙髓炎，左下第3磨牙阻生齿，在该院行左下第2磨牙开髓，拔髓，根管预备，封药:行左下3牙阻生齿拔出时，远中、近中切开，去除牙髓阻力时，因患者自述疼痛，未能将阻生齿完全拔除，决定终止拔除，切口未能严密缝合，术前准备欠充分。术前未行曲面断层X线检查，术中多次拍片，未行血常规及相应的甲乙丙肝系列检查，艾滋病的筛选，病历记载不够详细,相关处理办法、手术方式、使用药物情况、临床应急处理及术后医嘱等记载缺失。出现左下第3磨牙阻生齿未能完全拔出时，应与患者家属沟通取得书面知情同意书，及时转往上级医院救治;术后反复出血处置不当，于5月31日因拔牙术后再次出血，给予牙龈缝合止血，这次缝合距离手术时间已超过8小时之外，不属于新鲜无菌的手术切口。病历记载:局部肿胀，发热等炎症反应，此次缝合是违反医疗常规的，无法排除生物因素(感染因素)及物理X线的刺激因素对潜在疾病产生诱发作用;患者自愿选择该医院治疗，并且知情同意书有签字:结合医方的诊疗过错，应认为医方的诊疗行为有次要原因力，责任比例20%-40%左右为宜。(四)对被鉴定人傅X治疗期间的护理时限、营养时限评定:2020年5月25日，傅X于大连市XX腔门诊部行左下后牙拔除，该院未能将阻生齿完全拔除，并伴牙出血，间断多次就诊于外院，诊断为:慢性粒细胞性白XX，后行异基因移植术治疗。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5.4.6.a及A.3之规定建议被鉴定人傅X治疗期间护理期197日、营养期197日为宜。六鉴定意见:1、医方对被鉴定人傅X的诊疗行为存在缺陷与不足，已构成医疗过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为次要原因力，责任比例20%-40%左右为宜。2、被鉴定人傅X治疗期间护理期197日、营养期197日为宜。

被告XX口腔在本案审理过程中向本院提出鉴定申请，委托鉴定事项为:仅针对治疗慢性粒细胞白XX的用药产生的费用进行合理性鉴定(鉴定时间范围:2020年6月8日确诊慢性粒细胞白XX起至2020年10月29日止)。2023年3月30日大连博爱司法鉴定中心受理了该鉴定,2023年4月14日作出《司法鉴定意见书》意见书中载明:四、分析说明:根据送鉴的鉴定材料，分析如下:1、被鉴定人傅X因智齿于2020年5月25日，在被告处就诊，被告予智齿拔除处置，后诊断为白XX，2020年6月8日至2020年10月29日于大连医科大学附属第一医院住院及门诊、中国医学科学院血液病医院住院及门诊、大连医科大学附属第二医院急诊等进行治疗。2、大连医科大学附属第一医院住院:诊疗经过中记载“患者阻生齿，入院前拔牙未果，牙龈间断少量渗血，为预防感染，予(安)头抱他院2.25gq12hvgtt抗感染，卡络磺钠静点止血”住院期间注射用头抱他咤30.37元、云南白药胶囊1.08元、卡络磺钠氯化钠注射液26.3元、氯化钠注射液100m1(双层)5.75元口腔科院内会诊16.2元系针对“阻生齿，入院前拔牙未果”进行相关治疗，上述住院治疗属非针对慢性粒细胞白XX治疗，按委托鉴定事项，不属于本次鉴定范围。余大连医科大学附属第一医院住院治疗属针对慢性粒细胞白XX对症治疗，治疗用药合理。3、大连医科大学附属第一医院门诊:2020年6月8日门诊、2020年6月19日门诊、2020年7月6日普通外科门诊(诊查费19.2元)2020年7月6日口腔门诊(诊查费37.8元;复方氯已定含漱液16.23元，贝复新59.99元，氨肤素片10.95元)、2020年7月19日门诊、2020年8月24日门诊、2020年6月13日门诊、2020年7月8日门诊、2020年9月5日门诊、2020年9月8日门诊属非针对慢性粒细胞白XX治疗，按委托鉴定事项，不属于本次鉴定范围。XXX治疗属针对慢性粒细胞白XX对症治疗，治疗用药合理。4、中国医学科学院血液病医院:2020年9月23日口腔科门诊治疗属非针对慢性粒细胞白XX治疗，按委托鉴定事项，不属于本次鉴定范围。余住院治疗及2020年6月16日病程记录属针对慢性细胞白XX对症治疗，治疗用药合理。5、大连医科大学附属第二医院:2020年10月29日急诊属非针对慢性粒细胞白XX治疗,按委托鉴定事项，不属于本次鉴定范围。6、天津XX及大连XX:购药为遵医嘱针对慢性粒细胞白XX治疗用药，治疗用药合理。五、鉴定意见:傅X2020年6月8日至2020年10月29日针对治疗慢性粒细胞白XX的治疗用药费用均属合理(详见分析说）

本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，因被告XX口腔对原告傅X的诊疗行为存在缺陷与不足，已构成医疗过错，且其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，故原告要求被告承担过错赔偿责任有理，本院予以支持。对鉴定结论“次要原因力，责任比例20%-40%左右为宜”，被告提供了北京市司法局《移送函》，其中载明:北京司法鉴定业协会《关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知》的要求“在新的医疗损害司法鉴定相关技术指南出台之前，暂停使用《若干意见》中关于参与度的规定。”天平所对因果关系及原因力大小进行分析给出具体比例，涉嫌违反该《通知》要求。该局处理结论为将天平所涉嫌违反《关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知》的情形移送至北京司法鉴定业协会处理。依据上述《移送函》，不能得出北京天平司法鉴定中心对本案原因力的鉴定结论已不具法律效力，故对于该司法鉴定意见书关于原因力的结论本院子以采用，对责任比例本院酌定为30%。对于原告主张的各项损失本院评定如下:1、关于住院医疗费、住院期间外购药费用、门诊检查治疗费用，原被告双方围绕上述费用已对病历资料、医疗费单据、报销凭证等进行了充分的核对，被告于核对过程中对部分费用提出异议，原告于诉讼请求中已予以扣除，其中包括346.19元、1216.72元、55元、524.48元、3091.27元、20416元、39713.93元，合计65482.39元，在本院查明相应事实部分已经予以体现。被告对原告主张的治疗痔疮费用6653.88元的关联性提出异议，原告未能举证证明该费用与治疗白XX存在关联性，故原告该主张本院不予支持，原告全部合理医疗费用损失为1013351.52元;2交通费716+3971元=4687元，因为治疗及鉴定发生，本院酌定为合理;3、住宿费5244元，系因外地诊疗发生，本院酌定为合理租房费用54600元，该费用发生在原告在大连市内就医期间，考虑原告父母住所距离就医地点距离较远，为原告治疗而租住房屋具有一定合理性，本院酌定25000元为合理，住宿费用为30244元:4、护理费，原告主张护理费每日标准为220元，未能提供证据子以证明，现参照本院司法实践，酌定每日150元为合理，计算197天，数额为29550元;5、营养费，原告主张100元每天，同样参照本院司法实践，每日50元为合理，计算197天，数额为9850元;6、住院伙食补助费，原告主张每日100元为合理，计算387天，数额为38700元;7、精神损害抚慰金，原告主张为40000元，考虑原告所受的损害，本院酌定为合理:8、鉴定费16300元病历复印费2780元，系因诉讼产生的合理费用，本院予以采纳。综上，原告全部合理损失数额为1185462.52元，被告按照30%责任比例计算应当承担的赔偿数额为355638.76元。

另，对于本案争议焦点事实的认定说明如下:

1、关于北京天平司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的认定:该鉴定意见书出具后，被告方对鉴定结论提出异议，并申请鉴定人出庭，申请专业辅助人员司出庭，鉴定人回答了被告方提出的问题，专业辅助人员表达了自己的观点，被告方就自己的主张未能提供充分的证据予以证明，不足以推翻鉴定结论，本院对鉴定结论予以采信，对被告的重新鉴定申请不予采纳。

2、关于原告医疗费用的认定:原被告间就原告所提交的全部证据材料进行了质证，对于医疗费用情况进行了细致的核对，但被告在对医疗费用合理性提出鉴定申请时，单方确认急淋变非白XX，而只对于慢性粒细胞白XX治疗的合理性提出鉴定，对其余部分医疗费用则认为不属于白XX治疗范围不应予以支持，而在天平司法鉴定中心的《司法鉴定意见书中》中及出庭鉴定人的意见中认为急淋变为慢性粒细胞白XX的急变期，原告方作为依据的《血液病学》第二版中，表述CML(慢性髓系白XX，也称慢性粒细胞白XX)可分为慢性期、加速期、急变期，原告主张急淋变即CMI的急变期，具有相应依据，被告主张急淋变系基因突变产生，该主张并不能否认原告关于急淋变系慢粒白XX急变期的主张，不足以推翻鉴定结论，故原告因治疗急淋变的费用应属于治疗慢粒白XX的费用，被告未对该部分费用提出合理性鉴定，是对自身权利的放弃，被告申请的医疗费合理性鉴定之余部分费用，发生于原告治疗过程中，且有相应证据佐证，对其合理性本院予以确认。

综上，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条第一千一百七十九条、第一千一百八十三条、第一千二百一十八条，《最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》》第五条，《最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》》第一条、第六条、第八条、第九条、第十一条、第十条、第二十三条的规定，判决如下:

一、被告大连市XX腔门诊部于本判决生效后十日内赔偿原告傅X各项损失355638.76元;

二、驳回原告傅X的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4386元(原告已预交)，由原告承担1255元，由被告承担3131元。被告已预交鉴定费800元，由被告大连市XX腔门诊部承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。

本判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行;逾期未履行，导致债权人向人民法院申请强制执行的，负有履行义务的当事人应向法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施,构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员徐晓冀
二○二三年五月二十日

法官助理宋X

书记员朱X