上诉人大连理工大学附属中心医院因与被上诉人范XX医疗损害责任纠纷一案

律师观点分析

辽宁省大连市中级人民法院民事判决书

(2024)辽02民终6014号

上诉人(原审被告):某某附属中心医院(某某中心医院)，曾用名:某某中心医院(某某健康体检中心、某某外宾医院、某某临床检验中心)

法定代表人:袁X，院长。

委托诉讼代理人:胡XX，XX律师事务所律

师委托诉讼代理人:赵XX，XX律师事务所律分

被上诉人(原审原告):范XX，女.

委托诉讼代理人:刘德斌，辽宁翊鼎律师事务所。

委托诉讼代理人:郁XX，女.被上诉人女儿。

上诉人某某附属中心医院(某某中心医院，以下简称“中心医院”)因与被上诉人范XX医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院(2023)辽0204民初5578号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

中心医院上诉请求:1、撤销一审判决，依法改判或发回重审;2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一审判决事实认定不清及法律适用错误。理由如下:一、一审法院认定上诉人对被上诉人的人身损害结果承担70%的责任比例与鉴定结论相悖，应予调整。北京中衡司法鉴定所《司法鉴定意见书》意见针对损害结果原因力大小的表述为“同等至主要原因”。上诉人认为本案的鉴定结论是“同等至主要原因”，则本案赔偿比例应介于50%至70%之间的比例，60%左右合理。二、被上诉人存在大量过度医疗、用药以及票据丢失的情况。1.医疗费(177110.65元)由以下部分组成:(1)11次住院治疗费用78150.59元;(2)30次网络门诊费用2357元;(3)上诉人处48次门诊费用3087.73元;(4)医大二院63次门诊费5926.16元;(5)7次核酸检测费207.2元;(6)院外购药费用87381.97元。以上项目，被上诉人存在大量过度医疗和用药的行为。被上诉人并未构成伤残，却在短时间内频繁门诊检查和住院治疗，并产生高额院外购药费用，显然缺乏治疗的必要性和合理性。其中一审法院支持的8次住院治疗费用合计69865.59元，被上诉人上述医疗费票据均已遗失，庭审中仅提供医疗收据查询证明，该费用有可能通过其他渠道进行了赔付，被上诉人不应重复赔付。2022年1月18日至2023年2月21日之间在上诉人处的48次门诊费用3087.73元中，部分费用的病情和主体与本案无关。医大二院63次门诊费用5926.16元中，大量门诊挂号费用产生在被上诉人在医大二院住院期间，缺乏必要性和合理性;部分门诊检查是被上诉人女儿核酸检测票据，属主体错误;部分门诊检查是四肢静脉和腹部血管彩超检查，与本案病情无关。7次核酸检测费207.2元中只有一次是被上诉人本人检查，无法证明与本案病情有关的核酸检测不应予以认可。院外购药费用87381.97元。需严格按药品适应症和相关用法用量判断是否必要合理。上诉人在提出用药必要性和合理性异议并完成了合理说明和举证责任后，一审法院未启动鉴定程序。2.被上诉人住院期间护理等级是二级护理，不需要24小时护理，一审法院酌定每天280元过高。鉴定结论建议护理期为180天至210天，被上诉人一审提供证据证明护理天数实际为177天，符合护理期为180天的鉴定结论，不应酌定为200天。被上诉人一审提供证据拟证明护理费的实际花费是55138元，一审判决认定的护理费比存在诸多不合理之处实际花费还高，显然错误。上诉人对于非就医或转院产生的费用均不予认可。被上诉人两次鉴定均有两名代理人陪同，该部分确属非必要花费，上诉人不应承担该部分赔偿。一审判决酌定营养费赔偿天数200天超出了被上诉人住院时间和护理时间，加重了上诉人的赔偿义务，应予调整。复印费不是法律，法规规定的人身损害赔偿项目，不应由上诉人赔偿.

范XX辩称，不同意上诉人的全部上诉请求。关于按70%责任比例承担责任问题。一审判决酌定被告承担70%的赔偿责任，即虽然鉴定意见为同等至主要责任(参与度为56%-95%)，但结合医院的过错表现的事实，过错程度的情节，为更能体现对弱势一方弥补、更能体现公平正义，一审酌定70%比例符合规定。本案中，审查被告诊疗行为过错的表现:首先，对原告未经规范保守治疗程序就直接进行手术治疗，不符合阶梯治疗的原则，即不应进行手术;其次，被告也未依法告知替代医疗方案。医务人员未尽到法定义务，造成患者损害应当承担赔偿责任。再次，被告医生在手术过程中，“电极针”脱落未严格执行操作规范要求，并致患者脊髓感染，造成原告损害后果。最后，原告数次去被告处就诊，而被告未及时做出明确诊断，延误治疗时间，原告的四肢瘫与被告的诊治偏晚有关。以上意见《司法鉴定意见书》明确认定，综上，被告的诊疗行为过错严重，一审按70%的比例计算赔偿数额合法合理。关于医疗费。首先，被上诉人主张的医疗费数额，对应的所有票据均提交法庭质证。医疗收据查询证明，系来源于医院的原件，法律效力等同与票据，且有票据原件彩色影印件对应，结合病历，证明确有真实数额的医疗费用发生。是否有其他途径赔偿，与上诉人无关。被上诉人在大连市中心医院门诊的各项检查，均系该院医生，所花费用均按医嘱，患者为此支付大量费用并耽误治疗时间。患者在医大二院门诊检查，均按该院医生要求办理。患者治疗期家属陪同就医，核酸检测系必检项目，属于患者合理损失。外购药均有明确医嘱，原审庭审中，已经当庭出示病历医嘱记载，上诉人医院也同样存在医嘱外购药。被上诉人系上诉人手术中过错致使脊髓神经损伤，经长期治疗、锻炼才好转，未评残说明长时间治疗恰当、效果明显。并非上诉人所称“未构成伤残，却在短时间内频繁门诊检查和住院治疗，缺乏治疗的必要性和合理性”。上诉人认为存在过度治疗、用药，应当承担相应的举证责任。关于护理费。上诉人混淆医嘱护理和住院期间护理人员对患者生活护理的概念。被上诉人在住院检查和后期康复治疗时，医嘱护理是二级。被上诉人诊断颈椎管内占位感染、颈部脊髓损伤、四肢不全瘫时，医嘱护理是一级。故此并非上诉人所述“住院期间护理等级是二级”。结合患者病情及大连市各医院护工护理费标准，一审按平均每天280元标准、酌定护理期200天属于合理范围。关于交通费、营养费。患者有记录的门诊就诊76次，住院12次，本人及陪护人员因就医、转院产生的交通费，当然属于赔偿范围内。参加听证会并查体，发生的交通费，均属于原告的合理损失，属赔偿范围。第一次北京XX司法鉴定的退鉴，并非被上诉人的原因。关于营养期，护理期和营养期并非仅限于住院期间，一审法院酌定200天合理。关于复印费，原告为本次诉讼而实际花费应属合理损失

范XX向一审法院起诉请求:依法判令被告赔偿原告医疗费177110.65元、交通费8764.9元、住院伙食补助费18 500元、营养费10500元、误工费21600元、复印费1839.4元、护理费61738元、鉴定费21150元，以上合计为321 202.95元x75%=240902.21元。

一审法院认定事实:原告因右侧头枕部疼痛，于2022年1月18日入被告医院诊治，诊断为:颈源性头痛。2022年1月21日行脊髓神经射频毁损术、椎管内阻滞术、神经阻滞术治疗。手术室内术中，手术针掉在地上，中止手术，进行消毒处理，原告在手术床等待近20分钟。于2022年1月24日出院。手术后，原告出现发热，于2022年1月25日至31日在被告急诊排查新型冠状病毒后，进行左氧氟沙星、头孢呋辛输液，盐酸茶福泮肌注治疗诊断:发热原因待查。2022年3月29日，原告因部不适伴四肢麻木无力，入被告医院治疗，诊断:1、颈脊损伤;2、四肢瘫痪;3、颈椎间盘突出;4、脊髓血肿。于2022年4月15日出院2022年4月15日，原告入大连医科大学附属第二医院治疗，诊断1、颈部损伤四肢不全瘫ASIA分级C级;2、颈锥管内占位感染?3、颈椎间盘突出;寰枢关节脱位;颈3水平右侧背侧软组织病变感染?原告于2022年4月22日出院。2022年4月22日，原告入被告医院诊治，诊断:C1-2椎管内及椎旁感染;高位脊髓损伤;四肢不全瘫。2022年4月29日，被告行颈锥管减压、病灶切除后外侧植骨融合内固定术治疗，术中，见C2处炎性肉芽组织，并见黄色脓液，清理炎性肉芽组织，分离黄色脓液培养涂片，2022年5月3日报告为:金黄色葡萄球菌，被告予万古霉素、美罗培南抗感染治疗。于2022年5月13日出院。原告提交了(1)大连医科大学附属第二医院住院病历(2022.5.13-6.10)、(2)大连医科大学附属第二医院住院病历(2022.6.10---6.21)、(3)大连医科大学附属第二医院住院病历(2022.6.21-7.11)、(4)大连医科大学附属第二医院住院病历(2022.7.11-8.12)，证明原告自2022年5月13日-2022年8月12日在大连医科大学附属第二医院进行康复性治疗。以上住院合计142天，原告个人支付医疗费69865.59元。原告在2023年6月21日庭审中提出司法鉴定申请，申请鉴定事项为:1、被告的诊疗行为是否存在过错，该过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及参与度(原因力大小);2、原告伤残等级评定;3、原告治疗的护理时限、营养时限、误工时限评定。2023年9月1日，北京XX物证鉴定中心出具终止鉴定告知书，以超出鉴定能力为由终止鉴定2024年3月29日，北京中衡司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论是:1、被告对原告的诊疗存在过错，该过错与损害后果存在因果关系，属同等至主要原因。2、原告不构成伤残。3、建议误工期为180-240日、护理期为180-210日、营养期180-210日。原告支付鉴定费21150元。原告在提出司法鉴定申请后，在大连医科大学附属第二医院三次住院进行治疗(2023.9.6-9.20、2024.3.4-3.15、2024.4.22-5.10)，合计43天，个人支付医疗费8285元。被告认为:2023年9月6日，原告在医大二院住院期间，做了甲状腺及淋巴结彩超、髂血管超声检查、股静脉、胭静脉彩超;2024年3月5日，原告住院期间检查项目是甲状腺及淋巴结彩超、乳腺及淋巴结彩超、心脏彩超、肝胆脾胰彩超、泌尿系彩超、经阴道彩超、髂血管超声检查、股静脉、腘静脉彩超，2024年3月11日，原告做了胃镜和肠镜检查并切除了息肉、做了病理检查。对以上项目检查的必要性、合理性均不认可，以上项目均不是本案原告病情检查或康复治疗的必需项目。原告在被告处支付门诊费3087.73元，在大连医科大学附属第二医院支付门诊费5926.16元，支付了外院核酸检测费207.20元，支付了医嘱用药87381.97元，支付了网络门诊费用2357元。被告均有异议。原告支付了交通费8764.9元，包括住院、门诊、原告和两位委托诉讼代理人两次到北京参加听证会产生的交通费。被告认为合理的交通费应为777.91元，第一次司法鉴定因为原告的原因没有鉴定成功，该次费用4096.95元不应由被告承担，原告没有理由要求被告赔付二次差旅费。原告在庭审中提交了个人所得税APP下载的打印件、原告工作群聊天记录、原告和大连XX公司人员的录音，拟证明原告系大连XX公司员工，为退休后聘任，原告的月工资2700元，大连XX公司与被告是物业服务合同关系，原告工作地点在被告处，岗位是调度员，因该公司与被告的特殊关系，该公司不为原告出具相关误工证明和材料。被告认为原告已经退休，没有提交劳务合同，没有用人单位的误工损失证明，没有提交6个月工资流水:依据不足。原告在庭审中提交了复印费票据82张，拟证明原告在被告处复印病历，在大连医科大学附属第二医院复印病历，及为本次诉讼准备材料和司法鉴定重新复印病历，花费复印费1839.4元。被告认为复印费并不是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法律规定的法定赔偿事项，不认可，不应赔付。原告在庭审中提交了患者雇请护工协议书、大连XX公司营业执照、家政公司出具的电子发票、原告支付护理费的转账凭证、护工床收据，拟证明原告在住院治疗期间聘请大连XX公司的护工，共177天，花费55138元。被告认为原告主张的标准过高，护理天数应结合就医的必要时间和鉴定结论的居中数值，需要12小时护理的，护理费标准为150-200元每日，需要24小时护理的，护理费标准为240元-320元每日，原告属二级护理，不属24小时护理，主张的护理费标准过高。

一审法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护，任何单位和个人不得侵害，否则应当承担相应的法律责任。根据北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书:1、被告对原告的诊疗存在过错，该过错与损害后果存在因果关系，属同等至主要原因。2、原告不构成伤残。3、建议误工期为180-240日、护理期为180-210日、营养期180-210日。故被告的诊疗存在过错，侵权事实成立，被告应当就其侵权行为承担相应的赔偿责任。一审法院根据鉴定结论及本案事实、情节，酌定被告承担70%的赔偿责任。关于医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，对于原告在2023年6月21日提出司法鉴定申请前发生的医疗费合计69865.59元，一审法院予以支持。对于之后发生的医疗费8285元，因不在司法鉴定范围内，且无证据证明原告所检查、手术项目与本案病情具有关联性和必要性，故一审法院不予支持。关于原告在被告处支付的门诊费3087.73元，在大连医科大学附属第二医院支付的门诊费5926.16元，支付的外院核酸检测费207.20元，支付的医用药87381.97元，原告提交了相关医嘱并做出了合理的解释，一审法院予以支持。对于原告支付的网络门诊费用2357元，因被告及大连医科大学附属第二医院的治疗已能够满足原告的治疗需要，现无据证明该笔费用为必要或必需支付费用，故一审法院不予支持。关于误工费，因原告已经退休，原告没有提交劳务合同，没有提交用人单位的误工损失证明，没有提交6个月工资流水等证据，故原告该项请求依据不足，一审法院不予支持。原告如有证据，可另案主张权利关于护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条规定:护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。根据鉴定结论，一审法院酌定为200天。考虑原告的病情按照每天280元计算，原告的护理费应为56000元。关于交通费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合因第一次司法鉴定未成功，扣除该部分费用4096.95元后，其余4667.95元一审法院予以支持。关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。扣除司法鉴定开始后的三次住院43天，该部分合理费用应为14200元(142天x100元)。关于营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据鉴定结论，一审法院酌定为200天。该部分费用应为10000元。关于复印费1839.4元，属于原告合理损失，一审法院予以支持。关于鉴定费21150元，根据鉴定结论，双方按责任比例承担。综上，参考鉴定结论并结合病情相关证据，原告合理损失为医疗费69865.59元、在被告处支付的门诊费3087.73元、在大连医科大学附属第二医院支付的门诊费5926.16元、支付的外院核酸检测费207.20元、支付的医嘱用药87381.97元、护理费56000元、交通费4667.95元、住院伙食补助费14200元、营养费10000元、复印费1839.4元，合计253 176元。被告应按70%责任比例承担177223.20元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条第十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决:一、被告大连市中心医院(大连市外国人健康体检中心、大连市外宾医院、大连市临床检验中心)赔偿原告范XX医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费营养费、复印费合计177223.20元;二、驳回原告范XX的其他诉讼请求。上述具有给付内容的款项，于本判决生效之日起十日内履行。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2457元(原告已预付)，由原告负担534元，由被告负担1923元，行时间同上。鉴定费21150元(原告已预付)，由原告负担6345元，由被告负担14805元，给付原告时间同上。

本院二审期间，当事人均未向本院提交对认定案件事实产生影响的新证据，一审法院认定事实属实，本院予以确认。

本院认为，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。综合上诉人中心医院的上诉请求，本案争议焦点为上诉人中心医院应承担赔偿责任比例的确定和各单项赔偿费用的计算。法律规定侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费:护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用。本案医疗损害责任纠纷中，被上诉人范XX在诊疗活动中受到损害，经鉴定机构鉴定，上诉人中心医院对被上诉人范XX的诊疗存在过错，该过错与损害后果的发生存在同等至主要原因，应承担相应赔偿责任。根据鉴定机构的复函，同等因果关系责任比例参考范围为45%-55%,主要因果关系责任比例参考范围为56%-95%。一审法院结合被上诉人范XX的受损害程度、诊疗时间、康复效果等情况综合认定上诉人中心医院承担的70%比例责任处于鉴定机构确定的45%-95%责任比例参考范围当中，并无不当关于上诉人中心医院上诉请求中对医疗费(包含门诊费、核酸检测费、院外购药费)、护理费、交通费、营养费、复印费的异议.经查，一、司法鉴定申请前发生的69865.59元医疗费用属于本案侵权关系中侵权人中心医院应当承担的部分，上诉人提出的质疑并无证据支持;二、被上诉人范XX在两家医院支付的门诊费及核酸检测费系按照医生要求或医院规定所发生。关于上诉人中心医院主张上述门诊费、核酸检测费中的不合理部分，被上诉人范XX确有甲状腺及淋巴结彩超、乳腺及淋巴结彩超、心脏彩超等项目检查发生，亦存在被上诉人之女郁XX的核酸检测记录，对此被上诉人辩称系因明确病因或陪护需要所做的必要检查，该解释具有合理性，应予认定;三、被上诉人院外购药费所购药物均为处方药，且被上诉人已为该购药行为提交了医嘱等证据并做出了合理解释，故应属于为治疗和康复支出合理费用;四、交通费、复印费系一审法院依据案件具体情况及实际支出除费用所确定，并无不当;五、被上诉人范XX护理费、营养费的数额标准及护理期、营养期时长均系一审法院依据鉴定意见载明的范围及案件实际情况，结合相关法律规定合理酌定。上述费用均属于侵权人中心医院应当向范XX赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出合理费用的范畴，一审法院对被上诉人范XX主张的全部赔偿费用已扣除不合理数额，对其中合理的费用予以确认和支持，并无不当。本案中，被上诉人范XX因病就医，作为患者相较于医疗机构而言本身处于弱势:就诊期间按照医院和医生的要求进行的相关检查和费用支出，并不能自主决定，在治疗过程中又因上诉人的诊疗过错导致病情加重，给患者带来更多痛苦，上诉人理应为此承担更多责任。综上，上诉人中心医院的上诉主张，并无事实和法律依据，本院不予支持。

综上所述，某某附属中心医院(大连市中心医院)的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4914元(上诉人已预交)，由上诉人某某附属中心医院(大连市中心医院)负担。本判决为终审判决。

审判长祁XX

审判员夏XX

审判员景

二0二四年八月十二日

书记员孙XX