胜诉：刘某与XX健康保险江西分公司人身保险合同纠纷一案

律师观点分析

　　原告：刘某，住沂南县孙祖镇。

　　委托诉讼代理人：徐XX，山东XX律师律师事务所律师。

　　被告：中国XX健康保险股份有限公司江西分公司，住江西省南昌市。

　　负责人：孙XX。

　　委托诉讼代理人：张接春，江西中山律师事务所律师。

　　原告刘某与被告中国XX健康保险股份有限公司江西分公司以下简称：XX健康保险江西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年4月28日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。后因继续提供证据，于2022年7月14日中止审理，中止事由消除后恢复审理。原告刘某委托诉讼代理人徐某、被告XX健康保险江西分公司委托诉讼代理人张接春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　被答辩人的起诉没有事实和法律依据，不符合合同约定，故请求法庭驳回原告的全部诉讼请求。

　　经审理查明：2018年2月，刘某丈夫孙某到沂南县XX食品公司工作。同年5月21日，沂南县XX食品公司通过南昌XX商务信息咨询有限公司为孙某等公司员工在XX健康保险江西分公司集体购买了商业团体保险，险种分别为“XX人身意外团体意外伤害保险”、“XX意外医疗（推广版）团体医疗保险”及“XX住院定额团体医疗保险”三个险种，保险责任包括A、B、C、D、E、F等保额各不相同的“保障计划”，保险期间：2018年5月22日至2019年5月21日。其保险责任为“A保障计划”（10+1+50），即“XX人身意外团体意外伤害保险”意外身故+伤残保额10万，“XX意外医疗（推广版）团体医疗保险”意外医疗保额1万，“XX住院定额团体医疗保险”意外住院津贴保额50元/天。2018年5月21日，南昌XX商务信息咨询有限公司在团体保险投保书投保人声明处盖章，在保险合同送达回执上盖章并签字。

　　2018年9月5日19时许，刘某丈夫孙某未取得机动车驾驶资格驾驶未定期进行安全技术检验的普通二轮摩托车沿沂南县泉重线由南向北行驶至双堠镇张铁峪村路段，撞于刘某停放在道路东侧的无号牌三轮汽车左后角，后普通二轮摩托车失控倒地过程中，与对行的闫某驾驶的超载的重型普通货车相刮撞，造成孙某当场死亡，车辆损坏的交通事故。事故发生后，刘某驾驶无号牌三轮汽车逃逸。

　　2018年10月22日临沂市公安局交通警察支队沂南大队出具道路交通事故认定书，认定刘某负事故主要责任，孙某负事故次要责任，闫某负事故次要责任。孙某于2022年9月14日在沂南县殡仪馆火化。孙某的直系亲属为妻子刘某、长子孙X1、次子孙X2、长女孙X3。刘某、孙X4、孙X5、孙X3于2019年5月20日签署多人受益协议书，由刘某代表所有受益人提出理赔申请、受领身故保险金款项、负责受益权益纠纷的处理。

　　另查明：刘某于2019年3月18日向XX健康保险江西分公司申请理赔，XX健康保险江西分公司以被保险人在未取得机动车驾驶证驾驶未定期进行安全技术检验的二轮摩托机动车上道路行驶而发生事故，属条款除外责任，作出拒付通知书。

　　上述事实，主要根据本院的庭审调查、原告提供的理赔申请书、拒付通知书、道路交通事故认定书、户口注销证明、火化证明、多人受益协议书，被告提供的团体投保投保书、保险合同送达回执、XX人身意外团体意外伤害保险条款，其有关能够证明案件事实的证据材料均已收录在卷。

　　本院认为：《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，XX法院不予支持”、第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，临沂市公安局交通警察支队沂南大队事故认定书中明确记载：孙某在此次事故中实施了未取得机动车驾驶资格驾驶未定期进行安全技术检验的机动车，未确保行车安全的违法行为，是导致此次事故发生的次要原因。对于受害人孙某未取得机动车驾驶资格驾驶未定期进行安全技术检验的普通二轮摩托车，属于法律、行政法规中的禁止性规定情形。XX健康保险江西分公司已对责任免除项目下无合法有效驾驶证驾驶采用加粗加黑明方式予以明显标示，并且南昌XX商务信息咨询有限公司对投保单已经进行了公章确认，XX健康保险江西分公司对免责条款已经尽到提示和说明义务，免责条款对双方都有约束力。故XX健康保险江西分公司主张其赔偿责任免除，理由正当，本院予以支持。

　　依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条、第十一条之规定，判决如下：

　　驳回原告刘某的诉讼请求。

　　案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告刘某负担。

　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。

　　律师心得：本案系被保险人无证驾驶导致意外身故，保险公司予以拒赔。作为保险公司律师主要围绕如何说服法官“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”进行相关举证。作为弱势一方的保险公司，应尽可能向法官展示，保险公司已对作为责任免除条款：“无证驾驶发生保险事故拒赔”尽到了提示义务。比如从保单的填写，投保人签字盖章确认，责任免除条款字体的加粗加黑等环节予以详尽展示，本案最终得到法官的认可，驳回原告的全部诉讼请求。