胜诉：江西省XX集团有限责任公司与中国XX健康保险股份有限公司宜春中心支公司人身保险合同纠纷一案

律师观点分析

　　法定代表人：林某，该公司董事长。

　　委托诉讼代理人：宋某，该公司员工。

　　被告：中国XX健康保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市袁州区

　　法定代表人：李某，该公司总经理。

　　委托诉讼代理人：马某，该公司员工。

　　委托诉讼代理人：张接春，江西中山律师事务所律师。

　　原告江西省XX集团有限责任公司（以下简称原告）与被告中国XX健康保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年4月2日立案后，

　　依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告江西省XX集团有限责任公司的委托诉讼代理人宋建文，被告中国XX健康保险股份有限公司宜春中心支公司的委托诉讼代理人马某、张接春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明：

　　2020年10月22日，原告为其承建的“丰城市高新园区新能源材料和生命健康产业园标准厂房建设项目”施工工人（含本案被保险人鄢某）在被告处购买了保险：①建筑工程团体意外伤害保险（2013版），保险金额200,000元；②附加建筑工程意外医疗团体医疗保险（2013版），保险金额40,000元，免赔额100元，给付比例90%，最高赔付40,000元。保险合同生效时间自2020年10月22日至2021年4月21日止。在合同中以黑色加粗字体特别约定：．．．．．．凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业一律视为高处作业，被保险人室内/外高处作业时必须按照《建筑施工安全检查》（JGJ59-2011）（包括但不限于必须佩戴安全带、安全绳、安全帽或安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司不承担保险责任。在合同中“投保人声明及授权”中载明：“投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任，免除保险公司责任，合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免除或减轻本公司责任2条款及保险合同有关内容，并予以同意。”该保险合同对应得《中国XX健康保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险2013版）条款》”第2.3条载明：意外伤残保险金，被保险人因遭受自意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外事故直接造成《人身伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金＋保险金额×伤残等级对于的给付比例。

　　2021年4月8日，原告投保项目工作人员（本案被保险人）鄢某在项目处工作时从约5米高处摔下受伤，被送往丰城市XX医院住院治疗27天，经诊断为：右股骨上段骨折、左肱骨干骨折、左尺骨桡骨闭合性骨折、骶骨骨折、耻骨骨折、腰椎横突骨折等，产生住院医疗费127,682.44元。同日，被告工作人员对鄢某就其受伤事宜进行询问并制作《中国XX健康保险股份有限公司保险事故询问笔录》，鄢某自述其在项目工地做木工，受伤当天在4号楼1层的钢管架拆房顶的木板，其当时所站的地方距离地面5米多高，受伤时佩戴安全帽、未系安全绳。

　　2021年7月13日，被保险人鄢某经丰城丰安司法鉴定中心按GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定构成八级伤残，后续治疗费24,000元，产生鉴定费1,900元。

　　2021年7月15日，被告向鄢某出具《理赔决定通知书》，通知因其在坠落高度基准面2米以上高处作业未佩戴安全绳，故保险公司不承担保险责任。后鄢某与原告签订《保险赔款权益转让书》，将可向被告申请保险赔款权益转让给原告。原告与被告协商理赔事宜未果故诉至本院。另，在本案审理过程中，被告申请对鄢某的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准代码》（JR/T0083-2013）进行重新鉴定。本院对外委托江西求实司法鉴定中心进行了重新鉴定，2022年6月24日江西求实司法鉴定中心作出赣求实中心［2022］临鉴字第1142号司法鉴定意见书：鄢某损失未达到JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》所规定的评残要求，不构成伤残。产生鉴定费2,490元，由被告垫付。上述事实有：《保险权益转让书》复印件、《建筑工程团体意外伤害保险合同》复印件、鄢某身份证复印件、劳动合同复印件、住院记录复印件、入院复印件、司法鉴定意见书、拒赔通知书复印件等和庭审笔录予以证实。

　　本院认为，原告以鄢某作为被保险人之一，与被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，对双方均具有约束力，双方当事人应当基于诚信原则自觉履行合同约定的义务。保险合同中第五条以黑色加粗字体载明了特别约定：凡在坠落高度基准面2m3以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业一律视为高处作业，被保险人室内/外高处作业时必须按照《建筑施工安全检查》（JGJ59-2011）（包括但不限于必须佩戴安全带、安全绳、安全帽或安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司不承担保险责任。本案中，被保险人鄢某自距离地面5米多高处摔下受伤时未系安全绳，符合双方约定的不予理赔条件。从双方签订的合同可以看出，被告已对免赔条款字体进行加粗，说明其已尽到了提示义务，故本院对被告的抗辩意见予以采纳。

　　综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》

　　第六十七条之规定，判决如下：

　　驳回原告江西省XX集团有限责任公司的诉讼请求。

　　案件受理费2,300元，由原告江西省XX集团有限责任公司承担。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状。并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉费，款汇至开户行，收款人：江西省宜春市中级人民法院，如逾期未交纳，按自动撤回上诉处理）。

　　律师心得：本案主要争议问题在于投保单中“特别约定”条款性质认定以及是否适用“保险行业标准”进行重新鉴定。庭审中律师通过耐心向主审法官讲解“特别约定”条款尽管系责任免除条款，但系双方在投保过程中予以协商约定，且尽到了提示义务，投保单位也加盖了公章予以确认。另外特别强调本案系保险合同纠纷，因此原告提出的工伤鉴定标准所得出的伤残等级不适用于保险合同纠纷，且保险条款中有专门条款对伤残等级鉴定予以约定，因此应适用“保险行业鉴定标准”。最终法院采纳了本律师的意见，按照保险行业标准予以重新鉴定，结果为不够成伤残。最后，法院判决驳回原告的诉讼请求。