胜诉：肖某与XX人寿保险股份有限公司江西省分公司人身保险合同纠纷一案

律师观点分析

　　

　　原告:肖某，住江西省南昌市经济技术开发区。

　　委托诉讼代理人:张接春，江西中山律师事务所律师。

　　被告:XXXX人寿保险股份有限公司江西省分公司，住所地江西省南昌市红谷滩。

　　负责人:傅X，该分公司总经理。

　　委托诉讼代理人:万XX，江西XX律师事务所律师。

　　原告肖某与被告XXXX人寿保险股份有限公司江西省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月6日立案后。依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告及其委托代理人张接春，被告的委托代理人万XX均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

　　本院认为，工程公司与被告之间人身保险合同关系依法成立，各方均应恪守。在保险合同期间内，原告作为被保险人，因意外伤害导致身体伤残，有权要求被告按约给付保险金。由于该保险合同成立于民法典施行前，约定履行持续至民法典施行后，由于被告于2021年8月6日发出理赔完成通知书，并向原告予以部分赔付，双方履行合同发生争议在《中华人民共和国民法典》施行后，故依据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二十条之规定，本案应当适用民法典第三编第四章和第五章的相关规定。本案的争议焦点为:1、被告主张已经赔付11，037.15元，其他保险金额不属于理赔范围是否符合法律规定?2、被告主张被保险人的伤残等级应当按照人身保险伤残评定标准(行业标准)进行鉴定是否符合法律规定?

　　对于第一个争议焦点:被告主张根据案涉《医疗保险条款》第2.3条关于“被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金;若被保险人已经通过其他途径(包括社会医疗保险机构、工作单位等)取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”之约定。

　　被告支付了原告意外伤害医疗保险金1103715元[(医疗费91，953.48元-医保统筹基金支付2560376元-其他支付26元-自费医疗费54，060.22元)x90%]，符合合同约定及法律规定。因被告在庭审中自认，该条款属于免除保险人责任的条款，依据全国法院贯彻实施《中华人民共和国民法典》工作会议纪要第七条关于“提供格式条款的一方对格式条款中免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标示，并按照对方的要求以常人能够理解的方式对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合民法典第四百九十六条所称'采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”之规定，由于《医疗保险条款》第23条并未采用合理的方式，以足以引起对方注意文字、符号、字体等特别标识履行提示义务，故该条款对原告不产生效力。被告应当支付原告医疗费50，000元，扣减被告已支付的11037.15元，被告还应给付原告医疗费38，962.85元(50，000元-110315元。对于第二个争议焦点:首先，原、被告提交的《意外伤害保险条款》内容并不完全一致，原告提供的条款第2.3条为“I类伤残保险金:被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(JR/T0083-2013)……”，被告提供的相应条款为“I类伤残保险金:被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(见附件一……)”，由于被告对原告提交的条款不持异议，故本案应适用原告提交的《意外伤害保险条款》，而《意外伤害保险条款》并未将《行业标准》作为附件纳入合同内容，只是对《行业标准》文件名称进行了加粗提示，并未对该条款以整体加粗方式提示。工程公司虽在投保单中确认:收到保险款，保险人已向其说明合同内容，并就保险责任、责任免除条款、投保提示等内容进行了单独说明，但由于《意外伤害保险条款》并未将《行业标准)纳入合同内容，保险合同中并无《行业标准》的全文，只是显示了《行业标准》的文件名称;其次，本案适用的《意外伤害保险条款》规定:被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意伤害导致身体伤残的，根据《行业标准》，通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。该格式条款约定以《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(保监发[2014]6号)作为评残标准，而该标准较之《人体损伤致残程度分级》的伤残评定标准更为严苛，事实上提高了伤残保险金的赔付要求，减轻了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明:未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，故被告提交的投保单不足以证明被告已就《行业标准》的概念、内容以及法律后果向工程公司履行了提示及对免责条款明确说明义务;再次，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》(2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用)效力高于《行业标准》，施行日期更后，原告的伤残情况宜按《人体损伤致残程度分级》标准评定。综上，《意外伤害保险条款》中根据《行业标准》确定被保险人伤残等级的约定不发生效力。现原告主张被告支付给付伤残保险金70，000元(350，000元*20%)，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。被告主张出院记录显示原告入院时间为2021年6月25日22时，并非正常工作时间，入院时间系原告办妥入院手续的时间，不能将该时间认定为事故发生时间，因江西省肿瘤医院的门诊收费票据载明的收费时间为18时11分，此前发生意外事故，应属正常工作时间之内，且被告已予以部分理赔，故本院不予采纳。保险是社会经济保障制度的重要组成部分，“公正”是社会主义核心价值观社会层面的价值准则，是捍卫权利的天平，也是衡量社会发展的价值准则，人民追求的幸福生活只能建立在公平正义的基础之上，体现在社会生活各个领域、各个层次、各个方面:诚信即诚实守信，是人类社会千百年传承下来的道德传统，“诚信”虽是社会主义核心价值观公民个人层面的价值准则，但同时“诚信”亦是公民及保险业的立业之本，保险企业更应当积极践行社会主义核心价值观，把社会主义核心价值观融入社会发展各个方面，并转化为人们的情感认同和行为习惯。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第二十条之规定，判决如下:

　　一、被告XXXX人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效之日起五日内支付原告肖某伤残保险金70，000元

　　二、被告XXXX人寿保险股份有限公司江西省分公司于本判决生效之日起五日内支付原告肖某医疗保险金38，962.85元;

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费2，480元，由被告负担。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。

　　律师办案心得：本案是一起典型的团体建工险保险纠纷案，处理此类案件需要做好两个方面的工作准备。一是农民工本身是弱势群体，受伤后可能还会与用人单位存在劳动纠纷，所以用人单位不会主动交保险资料交给被保险人，这就需要专业保险律师从保险公司“调取”保险资料，然后才能与保险公司交涉或诉讼。二是保险资料齐全后，需要认真分析，提炼本案争议焦点，找出推翻保险公司传统理赔思维惯例（自费药扣减、社保报销部分扣减以及必须适用保险行业标准定残等）的法律依据。事实证明通过专业律师的不懈努力，还是能取到客户意想不到的良好结果