魏某与XX财产保险有限责任公司人身保险合同纠纷一案

律师观点分析

　　

　　原告:魏某，住址江西省南昌市南昌县南新乡。

　　委托诉讼代理人:张接春，江西中山律师事务所律师，一般代理。

　　被告:XX财产保险有限责任公司，住所地:北京市延庆区

　　法定代表人:韩X。

　　委托诉讼代理人:夏X、傅XX，北京XX(南昌)律师事务所律师，一般代理。

　　原告魏某与被告XX财产保险有限责任公司(以下简称XX公司)人身保险合同纠纷一案本院于2021年2月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告魏某及其委托诉讼代理人张接春、被告XX公司委托诉讼代理人夏X到庭参加诉讼。本案现户审理终结

　　本院认为，原告魏某作为投保人及被保险人与被告XX公司作为保险人订立的《水滴百万医疗费2019》人身保险合同，各方均无异议，故该保险合同对原、被告发生法律效力。本案中，被告XX公司对其主张的就本案涉及的保单在互联网投保时就健康告知的内容事项向原告魏某进行了告知的事实，未提供高度盖然性的证据，也未提供监管部门要求的完整记录和保存互联网保险业务的交易信息，导致无法完整、准确地还原相关交易流程和细节，故是否就健康告知向原告魏某进行了告知的事实真伪不明，本院认定该事实在本案中不存在。因被告XX公司未在原告魏某投保时就相关事宜进行问询，故被告XX公司主张因原告魏某未履行如实告知义务进而拒赔并解除双方之间的保险合同依据不足，本院不予认定，被告XX公司理应按照保险合同的约定对于保险期限内发生的保险事故理赔相关的保险金。根据保险合同的约定，被告XX公司应向原告魏某给付原告魏某的住院费用111326.81元、住院前7天及后30天的门诊费(含住院当日)计4700.78元，共116027.59元在扣除1万元免赔额计106027.59元作为保险金进行理赔。就1万元免赔额的约定在电子保单中的“特别约定”中明确进行了列明，本院认为就该1万元免赔额被告XX公司已尽到了提示及明确说明的义务，该约定对原告魏某发生法律效力。

　　被告XX公司提供的条款反映住院前后门急诊费用的范围指的是住院前7天及后30天的门急诊费(含住院当日)，该释义属于保险责任范畴，不属于保险法律规范项下的免除保险人责任的条款，故本院对于原告对于被告XX公司就超过住院前7天及后30天的门诊费用未尽到了提示及明确告知义务的主张不予审查，该释义对原告魏某发生法律效力。本院已认定被告XX公司应给付原告10602759元鉴于原、被告均同意被告已退还原告82250元予以冲抵，故本案中被告XX公司实际应给付原告魏某保险金105205.09元，

　　为此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下:

　　一、限被告XX财产保险有限责任公司在本判决生效后十日内给付原告魏某保险金105205,09元;

　　二、驳回原告魏某的其他诉讼请求。

　　如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费2662元减半收取1331元,由原告魏某负担145元，被告XX财产保险有限责任公司负担1186元。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。