何帆律师
近日，何帆律师团队成功代理一起百万医疗保险合同纠纷案件。杨某（化名）为父亲投保百万医疗险后，老人因上消化道出血等急症住院，保险公司却翻出投保前的高血压、糖尿病等既往病史，以“未如实告知”为由拒赔并解除合同。何帆律师团队抓住“既往病史与本次出险有无因果关系”这一核心，论证二者分属不同系统、互无关联。经重庆市沙坪坝区人民法院主持调解，双方达成协议，保险公司向杨某方支付医疗保险金2.7万余元，纠纷一次性了结。需要提醒的是，慢性病未告知并不当然导致全盘拒赔，关键要看未告知事项与本次事故是否存在医学上的因果关联，本文仅呈现本案部分代理思路，请勿直接照搬套用。
案情介绍
2024年8月，杨某（化名）作为投保人为其父亲向某健康保险公司投保百万医疗险，保险期间1年，一次性缴费5,146元，免赔额1万元。
2024年10月，被保险人在重庆高新区第一人民医院及重庆医科大学附属大学城医院住院治疗，出院诊断为上消化道出血、胃底静脉曲张伴出血、门静脉高压、重度贫血、慢性非萎缩性胃炎、脾大等。
出院后，保险公司以未如实告知既往病史为由拒赔并解除合同。
何帆律师团队接受委托后，整理投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据，依法向重庆市沙坪坝区人民法院提起诉讼。
保险公司拒赔理由
1. 高血压及心脏异常未告知。 保险公司主张，调查发现被保险人有高血压病史且既往心脏彩超提示左房增大，违反了健康告知义务。
2. 糖尿病、动脉斑块未告知，严重影响承保。 保险公司主张，被保险人投保前已患有糖尿病、右侧锁骨下动脉起始段及双侧颈动脉窦部粥样斑块（软斑），未在投保时告知，严重影响承保决定，依据合同约定予以拒付解约并不退还保费。
何帆律师团队部分观点
1. 门诊“糖尿病？”未确诊，不构成未告知。 2021年12月的门诊记录中“糖尿病”后被打了问号，说明当时并未确诊。医生开具的匹伐他汀钙分散片用于治疗高胆固醇血症和心血管疾病预防，养心氏片用于治疗心血管疾病，两种药物均无治疗糖尿病的功效。2022年5月虽确诊糖尿病，但当时并未发现动脉粥样斑块，说明相关指标已好转，不存在持续性的未如实告知。
2. 既往病史与本次出险无因果关系。 被保险人本次出险疾病为“食管胃底静脉曲张破裂出血”，属消化系统急症；糖尿病、动脉斑块属代谢性疾病，与消化道出血之间无直接医学关联。保险公司未能证明未告知的既往病史与本次保险事故之间存在因果关系，依法不能以此为由解除合同并拒赔。
3. 无因果则不满足“严重影响”免责条件。 根据《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担给付责任。本案中未告知事项与出险疾病之间无因果关系，不构成“对保险事故的发生有严重影响”，保险公司不能据此免除赔付责任。
策略提示：百万医疗险“未告知拒赔”的破局点，九成在“因果关系”四个字上。保险公司惯于把投保前的任何病史都堆成拒赔理由，但法律只关心“这件事跟这次住院有没有关系”。把出险疾病归到哪个系统、与既往病史隔了几层病理机制，用医学逻辑讲清楚。
案件结果
代理律师接受委托后，对病历资料及保险合同进行详细分析，向重庆市沙坪坝区人民法院提起诉讼，并指出保险公司拒赔理由在因果关系认定上的法律漏洞。
经法院主持调解，双方自愿达成一致协议：保险公司于2025年8月31日前一次性支付杨某方医疗保险金2.7万余元，本案纠纷一次性了结。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，在百万医疗险、重疾险的“未告知拒赔”战场上，他最擅长的是用医学逻辑拆穿保险公司的“病史堆砌术”——把投保前的零碎记录一股脑摆出来吓人，却说不清与本次出险到底有无因果。何帆律师习惯先画一张“疾病—系统—病理机制”的关联图，再对照《保险法》第十六条的“严重影响”门槛，让无关联的既往病史自然出局。他曾任法院员额法官，审理过数百起保险纠纷，知道法官在因果关系问题上真正想听的是什么；后任头部保险公司法律顾问，对核赔如何“找茬”心知肚明。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。