何帆律师
近日，一起直肠神经内分泌瘤G1被保险公司以“恶性程度低、不属于恶性肿瘤”为由拒赔、最终判决获赔的案件引发关注。该案提示：G1级神经内分泌瘤在WHO肿瘤分类中归属于恶性肿瘤范畴，保险合同未将其列入免责范围的，保险公司不得自行增设分级门槛、变相缩小保障范围；投保前已康复且与本次疾病无因果关系的病史，亦不能作为拒赔理由。
案情介绍
郑某多年前投保某寿险公司终身重疾险组合。2026年5月，郑某体检发现直肠粘膜下隆起，进一步检查考虑神经内分泌肿瘤，随即接受ESD微创手术切除。术后病理确诊为直肠神经内分泌瘤G1，医院出具补充说明明确该病变依据WHO肿瘤分类标准归属于恶性肿瘤范畴，ICD-10编码为C7A.026，肿瘤浸润深度已达粘膜下层。郑某了解到2021年重疾新规后不少保险公司对G1级神经内分泌瘤理赔口径收紧，加上投保前有轻微肠道炎症病史，担心理赔被双重刁难，遂委托律师全程代理。
何帆律师团队接受委托后，整理保险合同、病历资料等证据，依法向法院提起诉讼。某保险公司以G1级神经内分泌瘤恶性程度低、应按轻症赔付甚至直接拒赔为由抗辩，并对郑某投保前肠道炎症病史提出质疑。
保险公司拒赔理由
1. G1恶性程度低非重疾 保险公司主张，G1级神经内分泌瘤属于低度恶性肿瘤，恶性程度低、预后良好，不属于重大疾病保险中“恶性肿瘤”的赔付范围；2021年重疾新规实施后，G1级应按照轻症赔付，不应按重疾全额赔付。
2. 质疑投保前病史 保险公司对郑某投保前的肠道炎症病史提出质疑，认为可能影响理赔决定，并以此作为降低赔付或拒赔的考量因素。
何帆律师团队观点
1. 病理定性符合约定 案涉保险合同对恶性肿瘤的定义为“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10恶性肿瘤范畴”。郑某病理确诊为直肠神经内分泌瘤G1，医院正式诊断说明明确其依据WHO分类归属于恶性肿瘤范畴，ICD-10编码C7A.026，浸润深度达粘膜下层，完全符合合同约定的恶性肿瘤定义。
2. 不得自行增设门槛 保险条款仅将原位癌等6类情形列为除外，并未将G1级神经内分泌瘤纳入免责范围。保险公司以“恶性程度低”为由自行增设分级门槛，变相缩小保障范围，既不符合医学分类标准，也违背合同本意。依据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的应作有利于被保险人的解释。
3. 既往病史无因果关系 郑某投保前的肠道炎症病史与本次直肠神经内分泌瘤发病之间不存在医学因果关系，该病史已完全康复，属常见消化道良性病变，不会增加神经内分泌肿瘤的发病风险，保险公司不能以此拒赔或降低标准。
策略提示：神经内分泌瘤G1被“降级”拒赔，突破口在病理报告本身——只要医院正式诊断说明其归入WHO恶性肿瘤范畴、且合同未把它列进免责，保险公司的“恶性程度低”就是单方口径，没有合同依据。再切断与投保前良性病史的因果链，重疾全额赔付便顺理成章。
案件结果
代理律师先完成全案证据梳理与风险预判，调取完整病案并补充医院正式诊断说明，提交理赔申请时附详尽法律意见书，从病理学层面夯实“浸润性恶性肿瘤”定性，指出保险公司限缩保障缺乏合同依据。最终本案顺利获赔：保险公司给付重大疾病保险金16万元，并赔付住院手术费用、住院日额津贴等合计17万余元，同时豁免该保单剩余全部保险费，主险剩余保额继续有效。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他办直肠神经内分泌瘤G1被“恶性程度低”打发成轻症甚至拒赔的案子，最信病理报告上的那行正式诊断说明——只要医院写明归入WHO恶性肿瘤范畴、合同又没把它列进免责，保险公司的内部理赔口径就大不过合同条款。他习惯在交理赔申请时同步递一份法律意见书，把“浸润性”定性先夯死，再切断和投保前良性病史的因果链。这种用医学证据前置定性、不把话语权留给核赔的打法，来自他前头部保险公司法律顾问时对理赔流程的熟稔。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。