何帆律师
近日，一起等待期内就诊、等待期满后病理确诊被保险公司以“等待期内确诊”仅退现金价值的案件调解获赔。该案提示：等待期条款若免除保险人责任，须履行提示说明义务；重大疾病的“确诊”应以病理报告为金标准，等待期内的“初步考虑”不构成确诊。
案情介绍
2024年11月，福建居民李某向某人寿保险公司投保“金生无忧2024（成人版）重大疾病保险”及附加豁免险，年缴保费3,941.95元。2025年5月（等待期内），李某因身体不适就诊，入院记录显示医生初步考虑为恶性肿瘤；经一系列检查，2025年6月初（等待期满后第3天）李某通过病理检查被正式确诊为合同约定的重大疾病。
李某申请理赔后，保险公司出具领款通知书，以“180日内非意外确诊初次发生重大疾病”为由，仅支付保单现金价值3,707元并终止保单。李某委托何帆律师团队向福建省南平市延平区人民法院提起诉讼。
保险公司拒赔理由
1. 等待期内就诊视为确诊 保险公司主张，按合同条款，合同生效之日起180天（等待期）内非因意外伤害经医院确诊初次发生约定重大疾病的，保险公司仅按约定标准承担责任；李某在等待期内已就诊并初步考虑恶性肿瘤，应视为等待期内确诊，故仅退还保单现金价值。
2. 等待期条款合法有效 保险公司认为，等待期条款是合同组成部分，投保人投保时已阅读并同意，对投保人具有法律约束力。
何帆律师团队观点
1. 免责条款未尽提示说明 等待期内仅退还现金价值的条款，实质免除了保险人的赔付责任，属于免除保险人责任的格式条款。依据《保险法》第十七条第二款及《保险法司法解释（二）》第九条，保险人须在订立合同时作出足以引起注意的提示并明确说明，否则该条款不产生效力。
2. 确诊应以病理为准 合同约定保险责任触发条件为“确诊初次发生”重大疾病。恶性肿瘤的确诊应以病理学检查报告为金标准；等待期内的“初步考虑”“疑似”属倾向性意见，不构成最终确诊。李某的病理确诊报告在等待期满后第3天才出具，确诊时间应在等待期外。
策略提示：等待期拒赔的关键区分“就诊”与“确诊”——等待期内只是初步检查、病理报告在期满后才出的，不能把就诊等同于确诊。而且只退现金价值的等待期条款是免责条款，没提示说明就无效。把这两点立住，保险公司那张“仅退现价”的通知书就站不住。
案件结果
经福建省南平市延平区人民法院审理，何帆律师团队围绕等待期条款效力与确诊时间的医学标准展开论证，促成调解：保险公司于2026年1月16日前一次性向李某支付保险理赔款98,000元；若按约履行，双方再无争议。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他处理等待期内就诊、期满才出病理报告被“算作等待期内确诊”拒赔的案子，最较真“就诊”和“确诊”这一字之差——初步考虑不是确诊，病理报告上的日期才是真节点。他还会去翻等待期条款有没有被加粗提示，因为只退现金价值的那行字，本质就是免责条款。这种把医学时间线和条款提示义务拧在一起的打法，来自他前法院员额法官时对证据日期的苛刻。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。