何帆律师
近日，一起投保时概括性询问“体检异常”、确诊肺腺癌后被以投保前5毫米肺小结节未告知拒赔的案件一审获赔。该案提示：直径小于8毫米的肺结节恶性概率极低、仅为影像学描述，且小结节与肺癌之间的因果关系须经医学鉴定，不能仅因解剖位置相同便推定存在因果。
案情介绍
2021年1月，郑某通过互联网平台投保一份重大疾病保险，基本保险金额50万元，年缴保费约5000元。投保时健康告知其中一项询问“过去两年内是否存在体检异常”，郑某在该项选择“否”，保险合同依法成立并生效。
2022年3月，郑某因持续咳嗽伴痰中带血前往医院就诊，胸部CT检查发现右肺下叶占位性病变，经支气管镜活检病理确诊为肺腺癌（TNM分期T2aN0M0，IIA期），随即接受肺叶切除术及术后辅助化疗，累计医疗费用超过20万元。郑某申请重大疾病保险金理赔后，保险公司在调查中发现其投保前体检报告记载“右肺下叶小结节，直径约5mm，建议定期复查”，遂以未如实告知为由解除合同并拒赔，同时表示不退还已缴保费。何帆律师团队接受委托后依法提起诉讼。
保险公司拒赔理由
1. 小结节属询问范围 保险公司主张，郑某投保前的体检报告中已有“右肺下叶小结节”的记载，该事项属于健康告知中“过去两年内是否存在体检异常”的询问范围；郑某投保时选择“否”，构成故意或重大过失未如实告知。
2. 援引解除权 保险公司依据《保险法》第十六条第二款主张，未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔付责任；保险公司认为肺结节属于重要健康风险因素，足以影响承保决定。
何帆律师团队观点
1. 概括性询问不成立 依据《保险法》第十六条第一款及《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，且保险人的询问应当具体、明确。健康告知“是否存在体检异常”属于概括性询问，并未具体询问“是否存在肺结节”。依据该司法解释第六条第二款，保险人以投保人违反概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。
2. 结节恶性概率极低 体检报告中的“右肺下叶小结节，直径约5mm”仅是影像学描述，并非疾病诊断。根据临床共识，直径小于8毫米的肺结节恶性概率极低（约1%至5%），临床上通常建议定期随访观察、无需立即干预；投保前报告也仅建议“定期复查”，说明当时并未达到需要临床干预的程度，普通人难以判断其是否属于应告知事项。
3. 位置相关非因果 投保前的肺结节与确诊的肺腺癌是否相关，需经医学鉴定。肺结节在临床上极为常见（成人检出率约两成至三成），绝大多数为良性病变；从5毫米的小结节在一年余时间内发展为肺腺癌，是否属于疾病自然进展，需要专业医学评估。保险公司不能仅凭二者解剖位置相同就推定存在因果关系。
4. 核保义务在先 保险公司作为专业风险管理者，有能力和义务在承保前对投保人健康状况进行核查。如果其认为肺结节是重要告知事项，应当在投保时设置专门询问或要求提供体检报告。保险公司在核保阶段未做任何健康风险排查、仅在出险后回溯调查，有违诚实信用原则。
5. 解除权受期限约束 依据《保险法》第十六条第三款，即使投保人存在未如实告知情形，保险人的合同解除权也受时间限制：自知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。保险公司在理赔调查中发现所谓“解除事由”后，是否在法定期间内行使解除权，同样需要审查。
策略提示：肺结节拒肺癌的关键是把“位置相关”和“因果关系”切开——结节在右肺下叶、癌也在右肺下叶，不等于结节变成了癌；5毫米、仅写“定期复查”的良性小结节，离“足以影响承保决定”差得很远，再把核保时不尽调、出险才翻旧账的诚信问题摆上台，判赔就有底。
案件结果
法院经审理，支持了郑某的理赔主张，判令保险公司支付重大疾病保险金50万元。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他办投保前5毫米肺小结节被翻出、确诊肺腺癌遭拒赔的案子，最会把“位置相关”和“因果关系”切开——结节在右肺、癌也在右肺，不等于结节变成了癌。他习惯搬出临床数据：小于8毫米的结节恶性概率只有几个百分点、当时只写“定期复查”，离“足以影响承保”差得远；再点出保险公司核保时不尽调、出险才翻旧账。这种拿医学概率和核保义务合击的打法，来自他前法院员额法官时对证据链条的苛刻。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。