何帆律师
近日，一起因主动脉瓣二叶畸形被保险公司以“先天性畸形”免责而拒赔心脏瓣膜置换手术的案件引发关注。该案提示：重疾险中以遗传性或先天性疾病免责拒赔的，保险公司既要证明疾病确属免责范围，还要证明已就专业医学概念向投保人尽到明确说明义务，否则该免责条款不发生效力。
案情介绍
2021年10月，李某通过互联网向某保险公司投保终身重大疾病保险，基本保险金额10万元，保险期间终身，交费期间10年。条款约定，“心脏瓣膜手术”指为治疗心脏瓣膜疾病、已经实施切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术；同时约定因“先天性畸形、遗传性疾病”等导致重大疾病的，保险公司不承担给付责任。
2026年1月，李某被诊断为主动脉瓣二叶化、主动脉瓣关闭不全（重度）、心脏扩大、心功能III级，在全麻低温体外循环下采用胸骨正中切口行主动脉瓣机械瓣膜置换术。李某申请理赔后，某保险公司以“主动脉二叶畸形属于先天性畸形”为由拒赔并单方解除合同，退还已交保费21,950元。
保险公司拒赔理由
1. 疾病属先天性畸形免责 李某所患主动脉二叶畸形属于合同免责条款约定的“先天性畸形”，依约不承担给付重大疾病保险金的责任。
2. 已履行提示说明义务 免责条款已在合同文本中以加粗、加黑等显著方式标注，投保须知包含免责条款提示，李某已签署投保并对条款内容确认，保险公司已依法履行提示和明确说明义务。
何帆律师团队观点
1. 手术符合重疾定义 李某因主动脉瓣病变，在全麻低温体外循环下采用胸骨正中切口行主动脉瓣机械瓣膜置换术，属于“切开心脏进行的心脏瓣膜置换手术”，完全符合条款约定的“心脏瓣膜手术”重大疾病标准，保险公司应按基本保险金额10万元给付重大疾病保险金。
2. 先天性畸形须专业鉴定 保险公司未提供充分证据证明李某所患疾病属于“先天性畸形”。病理诊断记载的“二叶化”是否等同于“先天性畸形”，需专业医学鉴定意见予以确认；保险公司仅凭病理报告中的描述性用语即主张免责，缺乏充分证据支持。
3. 免责条款未尽说明义务 保险公司亦未证明其在订立合同时，已对“先天性畸形”等免责条款及医学专业术语向李某作出充分解释说明。根据《保险法》第十七条规定，对免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。互联网投保中，保险公司仅以格式化电子条款中的加粗标注，不足以证明其已对该专业医学概念向投保人作出了明确说明。
4. 单方解约退费无依据 在保险事故已发生、李某已构成重大疾病理赔条件的情形下，保险公司以免责为由单方解除合同并退还保费，缺乏合同与法律依据，应在扣除已退保费后补足保险金差额。
策略提示：本案制胜关键在于“双核心”——一是用手术记录锁定“切开心脏的瓣膜置换”这一客观赔付标准，二是将“先天性畸形”的举证责任和免责条款的提示说明义务压给保险公司。遇到先天性疾病免责拒赔，切勿被“二叶化”等医学名词吓退，应要求保险公司提供专业医学鉴定，并审查其是否就专业术语尽到明确说明义务。
案件结果
江苏省南京市秦淮区人民法院经审理作出判决：某保险公司应于判决生效之日起十日内给付李某保险金78,050元（10万元保额扣除已退保费21,950元）；案件受理费减半收取计876元，由保险公司负担。案号(2026)苏0104民初7135号。
本案明确了切开心脏的瓣膜置换手术即符合重疾赔付标准、保险公司以先天性畸形免责须自证疾病性质并已尽提示说明义务的裁判规则。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他代理心脏瓣膜手术被以“先天性畸形”免责拒赔的案子，最在意的是保险公司有没有真的把那个专业医学概念讲清楚——主动脉瓣二叶化到底算不算先天畸形，不能靠病理报告里一句描述性用语就下结论，更得有医学鉴定撑着；而互联网投保页面只把免责条款加粗，不等于尽到了说明义务。这种把医学定性问题和条款效力绑在一起打的打法，来自他前头部保险公司法律顾问时对核赔话术的熟稔。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。