何帆律师
近日，一起病理报告记载“恶性潜能未定”的滤泡性肿瘤被保险公司以编码为/1交界性、不属恶性肿瘤为由拒赔的案件判决赔付。该案提示：当肿瘤已出现浸润性生物学行为时，不能仅因命名特殊或分类编码模糊而否定其符合重疾定义的本质特征，格式条款有歧义的应作有利被保险人的解释。
案情介绍
孙某系一名41岁女性，2020年投保某保险公司重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险合同依法成立并生效。保险期间内，孙某因甲状腺异常接受手术治疗，术后病理报告诊断为“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”（FT-UMP），ICD-10编码为M8330/1，斜杠后的“1”代表“交界性恶性”，属于介于良恶性之间的交界性病变。
病理报告明确记载“肿瘤局灶累及包膜”，即肿瘤已穿透纤维包膜向周围组织渗透，属浸润性表现；医院出院记录和病案首页均载明“甲状腺恶性肿瘤”字样并赋予相应疾病编码。孙某申请理赔后，某保险公司以该肿瘤不属于ICD-10恶性肿瘤范畴为由拒赔。
保险公司拒赔理由
1. 编码/1不属恶性 保险合同约定“恶性肿瘤”引用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》并参照WHO的ICD-10分类体系；在ICD-10中，恶性肿瘤的行为编码为“/3”，而FT-UMP的行为编码为“/1”（交界性），不属于恶性肿瘤范畴，故不符合保险合同约定的重大疾病赔付条件。
2. 属责任范围约定非免责 保险公司还主张，保险条款中对“恶性肿瘤”的定义属于对保险责任范围的约定，而非免责条款，不需要履行特别的提示和说明义务。
何帆律师观点
1. 肿瘤具浸润性特征 保险合同对“恶性肿瘤”的定义包括“恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织”。病理报告明确记载“肿瘤局灶累及包膜”，意味着肿瘤已穿透纤维包膜向周围组织渗透，属于典型的“浸润”表现，符合合同约定的恶性肿瘤医学要件。
2. 条款表述有歧义应不利解释 根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的应按通常理解解释；有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。保险条款中“属于ICD-10恶性肿瘤范畴”的表述并不明确——/1编码的交界性肿瘤是否属于“恶性肿瘤范畴”，存在两种以上解释，应作出有利于被保险人的解释。
3. 排除性约定未尽说明义务 保险公司从未在投保时告知孙某“交界性肿瘤不在保障范围内”，也未将此类情形列入免责条款并以显著方式提示。根据《保险法》第十七条第二款，免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，不产生效力。
4. 临床诊断支持恶性认定 医院出院记录和病案首页均已载明“甲状腺恶性肿瘤”字样并赋予相应疾病编码，具备临床诊断依据；国家卫健委发布的《肿瘤登记管理办法》要求医疗机构上报所有“疑似或潜在恶性肿瘤”，包括此类交界性病变，说明在公共卫生管理层面已将其视为高风险疾病。
策略提示：病理报告中的“浸润”“累及包膜”“突破基底膜”等词汇，是论证肿瘤恶性行为的核心证据，远比诊断名称或编码数字更有分量。遇到/1交界性编码拒赔，应第一时间固定病理原文，区分“保险责任约定”与“免责条款”的提示说明义务差异，并援引不利解释规则。
案件结果
法院支持孙某主张，认定不能仅因疾病命名特殊或分类模糊就否定其符合合同约定的本质特征，尤其当该疾病已表现出浸润性生物学行为时，应结合医学判断与合同目的综合认定。判决某保险公司承担重大疾病保险金赔付责任，向孙某支付重大疾病保险金30万元。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他办甲状腺滤泡性肿瘤这类/1交界性编码拒赔，第一件事是翻病理报告找“浸润”“累及包膜”这几个字——只要肿瘤穿透了纤维包膜，就落进了合同约定的“破坏周围组织”要件，编码数字替不了医学判断。他还会把出院记录和病案首页上写的“甲状腺恶性肿瘤”一并摆出来，再区分“保险责任约定”和“免责条款”在说明义务上的差别。这种从病理关键词破局的打法，来自他前法院员额法官时对证据细节的苛刻。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。