黄正营律师
律师观点分析
原告：杜**，女，1985 年 10 月 15 日出生，汉族，住湖北省鄂州市华容区。
委托诉讼代理人：黄正营，湖北征和律师事务所律师，特别授权代理。
被告：**财产保险股份有限公司孝感市分公司，住所地湖北省孝感市。
负责人：陈**，该分公司经理。
委托诉讼代理人：姜**，湖北**（孝感）律师事务所，特别授权代理。
原告杜**与被告陈**、陈**、**财产保险股份有限公司**汉市分公司（以下简称****汉分公司）、肖**、方**、**财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称**孝感分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于 2025 年 7月 3 日立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。在审理过程中，原告杜**自愿撤回对被告陈**、陈**、****汉分公司、肖**、方**的起诉，本院口头裁定准予其撤回对上述被告的起诉。本院于 2025 年 9 月 15 日公开开庭审理了本案，原告杜**的委托诉讼代理人黄正营、被告**孝感分公司的委托诉讼代理人姜**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杜**向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿原告因交通事故造成的人身损害共计 126979.64 元，其中被告****汉分公司在无责赔付 19900 元限额优先赔偿原告误工费，被告**孝感分公司在 20000 元机动车车上人员责任险（乘客）优先赔偿原告护理费和误工费；2.本案的诉讼等费用由被告承担。诉讼过程中，因杜**撤回部分被告，故将诉讼请求明确为：1.请求被告赔偿原告保险金 92028.4 元（医疗费 37578.4 元、瘢痕修复费 23000元其他后续治疗费据实主张、残疾赔偿金 30000 元、住院津贴 900
元、救护车费用 500 元、出行不便费用补偿 50 元）；2.本案的诉讼等费用由被告承担。
事实与理由：2024 年 12 月 8 日 17 时 10分许，肖**驾驶登记在方**名下的鄂 K**小型轿车在**汉市江夏区**汉绕城高速上行向 55 公里 0 米与陈**驾驶的鄂**6 小型轿车发生交通事故，造成乘坐在肖**驾驶的鄂K**小型轿车内的原告杜**受伤。事后湖北省公安厅高速公路警察总队一支队江夏大队对此次事故作出了交通事故认定书，认定：肖**承担此次交通事故的全部责任，陈**、杜**无责任。陈**驾驶的鄂 **6 小型轿车在****汉分公司投保有交强险，无责赔付限额 19900 元。肖**驾驶的鄂 K**小型轿车，在**孝感分公司投保有交强险和商业险，其中商业险含机动车车上人员责任保险（乘客）责任限额为 20000 元，投保有“如意行”驾乘综合保险，意外伤害残疾每**额 300000 元，意外伤害医疗每**额 300000 元，意外伤害救护车每**额 500 元，意外伤害住院津贴每**额 9000 元、出行不便费用补偿 50 元。
因原、被告之间就赔偿问题未能达成一致意见，现原告为维护自
己的合法权益特依《中华人民共和国保险合同法》相关规定向法
院提起相应诉讼。
**孝感分公司辩称，一、案涉鄂 K**车辆在我司投保了如意行驾乘综合保险，在驾驶人提供合法有效证件且不具备免赔情况下，我司仅依照保险合同承担赔偿责任。二、根据案涉保险单的约定，医疗费免赔额为 100 元，案涉伤者没有参加医保，因此每次事故免赔额调整为 750 元，给付比例调整为 60%，住院津贴免赔为三天，案涉保险为电子投保，投保人方**在投保单上签字予以约定，应当发生法律效力。三、对于超过保险期间所产生的医疗费不属于保险赔偿范围，我司不负责赔付。后续治疗费尚未实际发生，即便后续发生也已经超过保险期间，不属于案涉保险赔付范围。对于连续留院不超过 24 小时的住院不应支付住院津贴。本案未提供证据证明案涉事故中存在 120 急救中心或者 999 紧急救援中心派出的救护车而产生的费用，故原告诉请的救护车费用不应支持，出行不便，补偿主体是投保车辆的所有权人，原告无权主张该项费用。我司不承担本案的诉讼费。
本院经审理认定事实如下：车牌号为鄂 K**的小型轿车登记的所有人为方**。2024 年 1 月 18 日，方**作为投保人就鄂 K**的小型轿车在**孝感分公司处投保“如意行”驾乘综合保险。投保单中投保人声明处载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。方**在投保人签名处签名确认。**孝感分公司出具的“如意行”驾乘综合保险保险单载明：被保险人为以下车辆的驾驶人员及乘客（注：由于投保时无法确定所有被保险人，并且保险期间开始后由于驾驶员和乘客不断发生变化导致被保险人变动频累，实际承保的被保险人以以下车辆的实际驾驶人员及乘客为准），以及特别约定中的其他被保险人；车牌号为鄂 K**；保障项目包含驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付（寿命或身体）每**险金额300000 元，适用条款为交通出行人身意外伤害保险（A 款）（2022版）条款；出行不便费用补偿（出行交通工具送修）（出行不便费用损失）（保额 100 元，每次赔偿限额 50 元），适用条款为附加出行不便费用补偿保险条款；意外医疗费用补偿（寿命或身体）（每次事故免赔额 100 元，给付比例 100%）每**险金额 300000元，适用条款为附加意外伤害医疗保险条款（B 款）；意外伤害救护车费用给付（寿命或身体），每**险金额 500 元，适用条款为附加救护车费用保险条款（A 款）；意外住院津贴（寿命或身体）
（每份每日津贴给付标准 50 元，每次最高给付津贴日数 60 日，
每次免赔日数 3 天，每**险金额 9000 元，适用条款为附加意
外伤害住院津贴保险（C 款）条款；保险期间为 2024 年 2 月 17
日零时起至 2025 年 2 月 16 日二十四日止；保险合同争议解决方式为诉讼；特别约定……4、被保险人未参加社会基本医疗保险或公费医疗的，“意外医疗费用补偿”责任的每次事故免赔额调整为 750 元，给付比例调整为 60%。
2024 年 12 月 8 日 17 时 10 分许，肖**驾驶登记在方**名下的鄂 K**小型轿车在**汉市江夏区**汉绕城高速上行向55 公里 0 米与陈**驾驶的鄂 **6 小型轿车发生交通事故，造成肖**以及鄂 K**小型轿车内乘客杜**、向**、刘**、周**受伤、上述两车不同程度受损的道路交通事故。事故经湖北省公安厅高速公路警察总队一支队江夏大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》认定，肖**负全部责任，陈**、杜**、向**、刘**、周**无责任。
事故当日，杜**前往**汉钢铁（集团）公司第二职工医院住院治疗，住院 1 天后，于 2024 年 12 月 9 日出院。**汉钢铁（集
团）公司第二职工医院于 2024 年 12 月 9 日出具的《出院记录》载明，杜**出院诊断为头皮血肿、面部裂伤、头部多处损伤、
胸壁挫伤、腰骶横突骨折。2024 年 12 月 9 日，杜**再次前往
湖北省人民医院治疗，2024 年 12 月 26 日出院，共住院 17 天。
湖北省人民医院于 2024 年 12 月 26 日出具的《出院记录》载明，杜**出院诊断为多处损伤、肋骨骨折、面部损伤、腰部损伤、
腰椎间盘突出、肺部感染。此后，杜**存在多次就诊记录。自
2024 年 12 月 8 日至 2025 年 3 月 3 日（保险期间届满 15 日）杜**共计支出医疗费 24672.85 元，自 2025 年 3 月 4 日至 2025年 8 月 31 日杜**共计支出医疗费 12905.55 元，共计 37578.4元其中包括杜**于 2025 年 4 月 13 日在**国际（香港）有限公司支出的 303.69 元医用胶带的费用。
2025 年 3 月 28 日，**汉市第三医院对杜**出具的《后期
整形评估表》载明后期治疗总费用约为 23000 元。2025 年 3 月
31 日，杜**委托**汉福田爱民司法鉴定中心要求用人身保险伤
残评定标准对其伤残程度、后续诊疗项目、误工、护理及营养时
间进行评定。**汉福田爱民司法鉴定中心于 2025 年 4 月 14 日作出司法鉴定意见书，载明采用标准包含 GB/T44893-2024《人身保险伤残评定标准及代码》，鉴定意见为被鉴定人杜**所受损伤构成十级伤残；后续诊疗项目为促骨折愈合治疗及瘢痕修复费
（或参考**汉市第三医院后期整形评估费用贰万叁仟圆整）；自
受伤之日起，误工休息时间 120 日，护理时间 60 日，营养时间60 日。该次鉴定费 2280 元由杜**支付。
另查明，事故发生前，杜**的湖北省基本医保参保状态为暂停参保。
再查明，**孝感分公司出具的《交通出行人身意外伤害保险（A）（2022 版）条款》第 2.2.2 条意外伤残保险责任约定：“被
保险人自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的保险金额给付意外伤残保险金”。
**孝感分公司出具的《附加意外伤害医疗保险条款（B 款）》
第 2.1 条保险责任约定：
“（1）对于被保险人每次遭受意外伤
害在保险期间内所支出的必需且合理的、符合本保险合同签发地
政府颁布的社会基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣
除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医
疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，
对其余额按本附加险合同约定的给付比例、门诊急诊限额给付意
外医疗保险金。……（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束
的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊急诊治疗
者，自保险期间届满次日起计算，以门诊急诊延长日数为限；保
险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计
算，至出院之日止，最长以住院延长日数为限。该‘门诊急诊延
长日数’、‘住院延长日数’以保险单载明为准；若保险单未载
明的，则该‘门诊急诊延长日数’视为 15 日（含）、‘住院延
长日数’视为 90 日（含）。……2.2 补偿原则。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本附加险合同的约定承担给付保险金的责任。……4. 释义……4.2 指定医疗机构。除另有约定外，指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包含香港、澳门、台湾地区）二级（含）
及以上医院或保险人认可的医疗机构……”。
**孝感分公司出具的《附加出行不便费用补偿保险条款》载明：
“2.1 保险责任。在保险期间内，被保险人在外出活动、
观光游览、商务活动等从出发地向目的地移动的交通行为中，由
于下列一项或多项保险责任导致出行不便而产生的交通费、误工
费或其他经保险人同意且在保险单中载明的损失，保险人按照本
附加险合同约定负责赔偿；2.1.1 突发意外事故或疾病导致住院；
2.1.2 出行时使用的保单载明的交通工具发生事故并送修”。
**孝感分公司出具的《附加意外伤害住院津贴保险（C 款）
条款》第 2.1 条保险责任约定：……2.1.2 在保险期间内，被保险人遭受保险合同内指定主险条款、指定责任范围内的意外伤害并因该意外伤害在保险期间内在指定医疗机构接受住院治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《意外伤害住院津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。……保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以住院延长日数为限。
该“住院延长日数”以保险单载明的为准；保险单未载明的，则
该“住院延长日数”视为 30 日（含）。释义部分 4.3 约定实际
住院日数是指被保险人在医疗机构住院部病房内实际的住院治
疗日数，住院满二十四小时为一日（未使用加粗加黑字体）。
**孝感分公司出具的《附加救护车费用保险条款（A 款）》
第 2.1.1 条保险责任约定：被保险人自获得被保资格之日起，在保险期间内遭受主险责任范围内的意外伤害并自该意外伤害发生之时起 24 小时内发生的合理、必要的救护车费用，保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的每次事故免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和每次事故赔偿限额给付意外伤害救护车费用保险金。
本案在审理过程中，杜**自认肖**为其垫付医疗费8154.5 元。杜**与**孝感分公司均对残疾给付保险金计算方式为 300000 元×0.1 不持异议。本案经本院主持调解，双方当事人未能达成一致意见。
本院认为，方**与**孝感分公司之间的“如意行”驾乘综合保险合同系双方当事人真实的意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。被保险车辆鄂 K**小型轿车在保险期间发生交通事故，造成乘车人杜**受伤，属于案涉保险合同约定的保险事故，**孝感分公司应当按合同约定承担保险责任。本案争议焦点在于**孝感分公司的各项保险责任的确定。
（一）残疾给付保险金。杜**因案涉保险事故构成十级残
疾，**孝感分公司对鉴定意见中杜**残疾等级的结论不持异
议，故该项保险金金额为 30000 元（300000 元×0.1）。
（二）出行不便费用补偿保险金。根据保险条款的约定，杜
**系因保险事故而受伤住院，出行的案涉车辆受损也必然送修，
故**孝感分公司应当赔付该项保险金 50 元。**孝感分公司
主张该项保险金系对车主的赔付，但未提交相应证据予以证明，
应当承担举证不能的不利后果。
（三）医疗费用补偿保险金。**孝感分公司主张《附加意外伤害医疗保险条款（B 款）》第 2.1 条的约定以保险期间和延长
日数届满为由不承担给付保险金责任。首先，虽然本案保险合同
约定了保险期间届满而被保险人仍在治疗的赔付方式，确定了门
诊 15 日之外或住院 90 日之外不属于保险责任，但保险日期条款的效力不仅仅受制于意思自治原则，更应当受制于保险法的相关规定。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”
保险条款不应免除保险人依法应当负担的义务。从期限限制条款
的目的来看，该条款拟定的初衷在于避免因果关系难以确定，而
并非单纯以时间限制来否定因果关系。本案中，杜**超过约定
期限的治疗可以确定和案涉事故存在因果关系，故不应当简单适
用时间限制条款。其次，从时间限制条款的效果上来看，该条款
产生了以时间代替因果关系判断的效果，明显限缩了保险人的保
险责任，不符合公平原则。第三，意外伤害保险从目的上来说就
是为了在意外事故发生时可以获得对应的赔偿。而时间限制条款
会导致属于保险期间内发生的保险事故因超过时间限制而无法
得到赔偿或部分无法得到赔偿，不符合社会一般价值评判标准。
同时难免产生诱导被保险人采取不合理和不科学的诊治方式，以
获得保险赔付的不当后果。综上，本院对**孝感分公司关于时
间限制条款的抗辩不予支持。关于后续治疗费是否应当纳入本项
保险金的问题。后续治疗费本质上属于必然发生的医疗费用，杜
**所提交的鉴定报告确定了该项医疗费为必然发生的费用，本
院予以一并核算。
根据保险条款的规定，医疗费用保险金适用补偿原则且不包
含香港地区所发生的医疗费，故应当扣除第三方的赔偿及杜**
在香港地区医药公司所支付的医疗费后按保险合同约定赔付。又
因杜**未缴纳医疗保险，故依据保险合同特别约定，意外医疗
费用补偿金的免赔额调整为 750 元，给付比例调整为 60%。综上，本项保险金为 30822.13 元［（37578.4 元+23000 元-8154.5 元-303.69 元-750 元）×60%］，未超过保险合同约定的保险金额，**孝感分公司应予赔付。
（四）意外伤害救护车给付保险金。因杜**并未在本案中
提交其因交通事故导致支出救护车费用的相关证据，应当承担相
应的不利后果，**孝感分公司无需支付本项保险金。
（五）意外住院津贴保险金。杜**共计住院 18 天，扣除
免赔日数 3 日，计算为 50 元/日×15 日=750 元。**孝感分公
司主张保险条款约定满 24 小时为一日，但该条款属于免除保险
人责任的条款。**孝感分公司所提供的条款中未作出足以引起
投保人注意的提示，该条款不产生效力。
综上，**孝感分公司应当向杜**赔付各项保险金共计61622.13 元（30000 元+50 元+30822.13 元+750 元）。
根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十
七条、第十九条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第
六十七条、第一百四十五条规定，判决如下：
一、被告**财产保险股份有限公司孝感市分公司向原告杜**支付保险金 61622.13 元，于本判决发生法律效力之日起十日内付清；
二、驳回原告杜**的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取计 1420 元（原告已预交），由被告**险股份有限公司孝感市分公司负担 689 元，由原告杜**负担 731 元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省**汉市中级人民法院。
本判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。
逾期未履行的，享有权利的当事人在法律规定的期限内申请执行
后，人民法院将依法对被执行人的财产采取查封、扣押、冻结、
拍卖、变卖等执行措施，并可对相关当事人采取限制高消费、列
入失信名单、罚款、拘留等措施，对构成犯罪的，依法追究刑事
责任。