确诊急性重症胰腺炎，保险公司能否以不属于保险合同约定的赔付条件为由拒赔？

【基本案情】

2020年5月30日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为30万，保险合同约定的重大疾病包括急性出血坏死性胰腺炎手术，指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除，坏死病灶切除或胰腺切除，因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

保险合同约定的重大疾病包括慢性复发性胰腺炎，指反复发作超过3次以上并导致胰腺功能紊乱和营养不良，已接受酶替代治疗。诊断必须有专科医生确认并且有内窥镜逆行胰胆管造影所证实。

2023年1月7日-1月13日，甲在医院住院治疗，被诊断为急性胰腺炎；2024年7月11日-7月16日，甲住院治疗，被诊断为急性胰腺炎；2024年8月27日-8月28日，甲住院治疗，被诊断为急性胰腺炎；2024年8月28日-9月25日，甲住院治疗，被诊断为急性胰腺炎，做腹腔穿刺手术；2025年2月10日-3月21日，甲住院治疗，被诊断为急性重症胰腺炎，做胰腺囊肿穿刺置管术，引流出大量胰腺囊肿积液及坏死组织。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲所患疾病未达重疾理赔条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊急性重症胰腺炎，保险公司能否以不属于保险合同约定的赔付条件为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金30万元。

【裁判要旨】

一审法院：甲确诊重症胰腺炎，进行腹腔穿刺手术、胰腺囊肿穿刺置管术，引流出大量胰腺囊肿积液及坏死组织，甲所患疾病属于重大疾病的保障范围。

二审法院：保险合同对于急性出血坏死性胰腺炎手术的定义中，“以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除”显然不属于对于疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，按照通常理解，是否构成重大疾病取决于人体本身的病变程度而非却决于患者采取何种治疗方式。

本案中甲多次住院，均被诊断为急性重症胰腺炎，病情危重且采取了腹腔穿刺手术和胰腺囊肿穿刺置管术进行治疗，按照常人理解，甲所患疾病属于合同约定的重大疾病。

【本案解读】

胰腺炎保险理赔纠纷中，不满足赔付条件是保险公司常用的拒赔理由，胰腺炎保险理赔纠纷情形有多种多样，保险合同约定的重大疾病中关于胰腺炎的重大疾病的约定也是各种各样，通常包括慢性胰腺炎的反复发作和急性坏死性胰腺炎，保险条款的内容也不尽相同，被保险人确诊的疾病名称有的是慢性胰腺炎的急性发作，有的是急性胰腺炎，理赔的情形处理起来也是相对比较复杂。

本案中甲确诊的是急性胰腺炎，进行的是腹腔穿刺手术、胰腺囊肿穿刺置管术，保险公司认为 不符合急性出血坏死性胰腺炎手术要求的赔付条件：未进行开腹手术清除坏死组织。

法院认为“以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除”显然不属于对于疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制”，甲多次住院，均被诊断为急性重症胰腺炎，病情危重且采取了腹腔穿刺手术和胰腺囊肿穿刺置管术进行治疗，按照常人理解，甲所患疾病属于合同约定的重大疾病。

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