确诊甲状腺交界性肿瘤，能否按照恶性肿瘤赔付重疾保险金？

【基本案情】

2016年4月19日，甲以自己为被保险人向保险公司投保平安福重疾险，保险金额30万，保险期间30年。保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范围，下列疾病不在保障范围内：1）原位癌；2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3）相当于AnnArbor分期方案i期程度的何杰金氏病；4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；......

2020年11月16日，甲住院治疗，临床诊断为甲状腺恶性肿瘤，并于2020年11月17日行甲状腺右叶及峡部切除+右侧喉返神经解剖手术，出院诊断为甲状腺交界性肿瘤，病理诊断为：恶性潜能未定的甲状腺高分化肿瘤。

甲办理大病，核准病种为恶性肿瘤保守治疗，恶性肿瘤放化疗。

医院诊断证明书，临床诊断载明：甲状腺恶性肿瘤。

2020年12月9日，甲向保险公司申请理赔，保险公司出具理赔决定通知书以本次事故不符合重大疾病的标准为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊甲状腺交界性肿瘤，能否按照恶性肿瘤赔付重疾保险金？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金30万元。

【裁判要旨】

一审法院：保险合同采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，释义中没有明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，免赔范围中也没有列明交界性肿瘤。从甲所患疾病的治疗及诊断过程，甲所患疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征。

二审法院：甲的病理诊断为恶性潜能未定的甲状腺高分化肿瘤，出院诊断为甲状腺交界性肿瘤，交界性肿瘤具有良性肿瘤和恶性肿瘤的某种特征，从文义上可知该肿瘤具有低度恶性，虽然恶性程度较低，但无法否认恶性特征的存在。保险条款是格式条款，该格式条款无法让具有普通认知力的投保人区分交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，保险公司亦未提供证据证明其对该条款进行过解释和说明，故甲所患疾病属于保险合同约定的责任范围。

【本案解读】

本案中甲病理诊断为恶性潜能未定的甲状腺高分化肿瘤，出院诊断为甲状腺交界性肿瘤，保险公司以未达重疾赔付条件为由拒赔。本案的争议焦点为甲状腺交界性肿瘤是否属于保险合同约定的重大疾病？

交界性肿瘤保险理赔争议也是司法实务中比较常见的理赔争议，交界性肿瘤的类型很多，譬如：甲状腺交界性肿瘤、卵巢交界性肿瘤和乳腺交界性肿瘤等等。

本案中法院认为保险条款对于恶性肿瘤的定义采取一般定义加排除的方式，在其列举出的排除情形中未包括交界性肿瘤，保险条款也未对恶性肿瘤和交界性肿瘤进行区分，普通投保人无法区分交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别，保险公司亦未提供证据证明其对该条款进行过解释和说明。

交界性肿瘤从文义上可知具有低度恶性，虽然恶性程度较低，但无法否认恶性特征的存在，从甲所患疾病的治疗及诊断过程，甲所患疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，因此认定属于保险合同约定的重大疾病，判决保险公司赔付重疾险保险金30万。

需要说明的是本案中甲投保时间发生于重疾新规之前，保险条款对于恶性肿瘤的定能中未排除交界性肿瘤，重疾新规后的保险条款就明确排除了交界性肿瘤，所以如果是重疾新规之后确诊交界性肿瘤的，理赔的难度相对会比较大，需要结合个案情况进行具体分析。

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