人身保险合同纠纷

律师观点分析

上诉人（原审被告、原审反诉原告）：A保险股份有限公司泰安XX公司

委托诉讼代理人：李X，山东XX律师。

委托诉讼代理人：李X，山东XX律师。

被上诉人（原审原告、原审反诉被告）：徐某某

委托诉讼代理人：李X，山东XX律师。（本律师代理）

上诉人A保险股份有限公司泰安XX公司（以下简称A泰安XX公司）因与被上诉人徐某某人身保险合同纠纷一案，不服山东省泰安市泰山区人民法院（2020）鲁0902民初1714号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

A泰安XX公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，支持上诉人的反诉请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。一、一审法院没有认定被上诉人在投保时恶意隐瞒应如实告知的疾病系欺诈行为属于认定事实错误。本案被上诉人即原审原告，系案涉人身保险合同的投保人和受益人，其为某人寿保险有限责任公司山东分公司泰安XX公司的员工，且还从事保险公司理赔工作，是同为从事保险业务的专业人士。在2016年12月30日至2017年1月4日，其曾在泰安市中医医院住院治疗，并被诊断为慢性肾功能不全、双肾萎缩等症状，其于2017年1月4日出院，出院当天就立即在上诉人处投保案涉保险，且在网络投保时，在投保须知中故意隐瞒了其曾患有肾功能不全、双肾萎缩等症状的事实。合同法中欺诈的构成要件为：行为人具有使相对方陷入错误认识和因错误认识而为一定意思表示的故意；行为人实施了捏造虚假情况或者歪曲、掩盖、隐瞒真实情况的行为；相对方的错误认识与行为人的行为具有因果关系；相对方基于错误认识而进行了意思表示。被上诉人作为专业保险人士，在明确患有疾病的情况下立即投保且在投保时故意隐瞒必须如实告知的事项，带有明显的故意和恶意，且确实实施了隐瞒行为，使得上诉人因此而陷入错误认识与其订立了保险合同，由此可见被上诉人的行为属于合同法中规定的欺诈，一审法院对此不予认定属于认定事实错误。二、一审法院认定上诉人主张合同撤销权没有法律依据系认定事实错误，没有适用《合同法》第54条之规定属于适用法律错误。《合同法》第54条的规定，下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：(1)因重大误解订立的；(2)在订立合同时显失公平的；一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。保险合同同样属于合同的范畴，受合同法的调整。虽然《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定了解除权，但是该解除权与《合同法》第五十四条规定的撤销权在适用上并不互相排斥。上诉人因为被上诉人的恶意拖延行为超过了行使解除权的时间条件，就应适用《合同法》第54条的规定，认定上诉人依法享有撤销权。上诉人作为保险人因被上诉人违反如实告知义务而享有的解除权与基于民法上的欺诈制度而享有的撤销权虽然在构成要件上存在交集，但同时互有对方所不具备的要件，法律效果方面也不同，故保险法关于告知义务的规定与民法上关于欺诈的规定并不存在特别法与一般法的关系。《保险法》对于撤销权并没有规定，并不表示保险法排除和排斥撤销权的存在，而是属于法律漏洞。在《保险法》没有做出规定的情况下，应该适用《合同法》第54条之规定，该适用具有逻辑上的正当性。本案属于保险人法定解除权与因受欺诈而享有的撤销权的竞合，在上诉人因为被上诉人的恶意投保和拖延导致上诉人丧失解除权的前提下，就应该依法享有合同法规定的撤销权，这样才能够保护保险人的权益和杜绝恶意投保的发生。一审法院对上诉人的撤销权不予认定，显然属于认定事实错误，且适用法律错误。三、一审判决违背了保险法的基本原则。保险合同是最大诚信合同，也是最大善意合同。《保险法》第5条规定：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。可见诚实信用原则是保险法规定的保险合同的基础，《保险法》对于投保人或被保险人如实告知义务的规定正是基于诚实信用原则的要求。被上诉人作为保险从业人士，却利用自身经验和知识故意隐瞒真相恶意投保，显然违反了最基本的诚信原则。对于投保人的恶意欺诈行为，无论是否超过二年，都不应当受到法律的正当保护，机械适用二年不可抗辩期间存在较大的道德风险，导致投保人恶意投保，或发生保险事故后故意隐瞒直至二年后要求理赔，与“任何人不能从自己的违法行为中获益”原则相悖。从社会效果上说，此类投保欺诈的行为一旦蔓延，且欺诈的投保人及被保险人又不必受任何惩罚，还能够得到保险金，这无疑是破坏了保险的社会功能，不仅破坏大数法则基础上的保险规则与规律，而且会致使作为商事主体的保险人，因此此类欺诈投保遭受巨大损失，而为弥补这无法估量的损失，不得不通过提高保险费方法将欺诈性损失转嫁于其他无辜的投保人，这无疑增加了社会大众购买保险服务的负担，进而出现“欺诈者受益，诚心者替他人多买单”的反常现象。四、一审法院对上诉人有拒绝赔付保险金的正当理由不予认定属于认定事实错误。根据双方签订的保险合同第2.3.1款内容“若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按如下标准给付重大疾病本金。该条约定明确了上诉人给付重大疾病保险金的条件是被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，但是在本案中被上诉人在投保时故意隐瞒了其已经患有保险合同中明确的其应该如实告知的重大疾病，而且上诉人在被上诉人申请理赔后通过初步调查也确实发现被上诉人在2016年12月30日至2017年1月4日在泰安市中医院住院治疗，并被诊断为慢性肾功能不全，双肾萎缩等症状，上述症状均是保险合同中明确说明的在投保时应该如实告知的重大疾病，所以上诉人在诉状中陈述的2019年9月26日被上诉人在中国人民解放军联勤保障部队第960医院确诊慢性肾功能不全尿毒症期并非是确诊首次患本合同约定的重大疾病，不符合合同约定的给付保险金的条件，所以上诉人有正当理由拒绝给付保险金。一审法院对此没有认定属于认定事实错误。

徐某某辩称，一、一审法院认定事实正确，上诉人称一审法院认定事实有误，没有任何依据。被上诉人不存在欺诈的行为，上诉人在被上诉人的投保过程中，没有明确的健康告知询问，即便是依据一审时上诉人提交的“投保须知”，原告也不存在故意不如实告知的情况，在“投保须知”健康状况询问第（7）条，询问的是有无严重肾脏疾病，有无严重肾功能不全，被上诉人在投保时病情较轻，远未达到严重的程度，故被上诉人也无义务告知自己较轻的病情，根据《保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于上诉人的健康告知的询问存在歧义，应当按照有利于被上诉人的解释进行解释。根据上诉人所提供的格式化的《理赔申请书》中关于保险欺诈的提示，上诉人认定的欺诈行为包括：“1、故意虚构保险标的；2、对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度；3、编造未曾发生的保险事故；4、故意造成财产损失的保险事故；5、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。”被上诉人不存在上诉人认定的保险欺诈行为；在上诉人健康告知询问存在明显歧义，被上诉人不存在其《理赔申请书》中欺诈行为的情况下，一审法院没有认定被上诉人存在欺诈行为，这恰是对客观事实的正确认定。二、一审认定上诉人主张合同撤销权没有法律依据，这是对《保险法》的正确理解与适用，不存在法律适用错误的情况。上诉人撤销合同的法律后果，与解除合同的法律后果相差无异，上诉人在明知自己丧失合同解除权的情况下，通过申请撤销合同来实现解除合同的目的（名为撤销，实为解除），上诉人如果在保险合同成立两年后随意的以投保人存在投保前疾病，存在所谓的欺诈行为，而行使合同撤销权（解除权），将不利于保险合同稳定性和投保人的信赖利益保护，同时也使得《保险法》第十六条第三款规定的两年期不可抗辩条款无适用空间，不符合《保险法》的立法目的。故按照特别法优于一般法的基本原则，依据《保险法》的规定上诉人无权解除/撤销合同。本案中被上诉人在2019年12月26日向上诉人提交的住院病历中，明确记载了投保前存在的“慢性肾功能不全、高血压病三级，并记载查肌酐425umol/L”，上诉人在明知被上诉人存在前述投保前疾病的情况下，于2020年1月16日将涉案保险合同的第四年度保险费5055元自上诉人账户划款。上诉人在明知被上诉人存在投保前疾病的情况下，而做出的收取被上诉人第四年度保险费及单纯拒付的行为，明显的是确认了涉案保险合同的合法有效性，同时也是对合同撤销权的放弃表示。按照原《中华人民共和国合同法》第55条第二款的规定“具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权”，视为撤销权的消灭。上诉人在明知被上诉人存在投保前相关疾病的情况下，又收取后续保险费的行为可以视为是对其撤销权的放弃表示。一审法院适用法律正确。三、一审判决遵循了《保险法》的诚实信用原则，利于保险合同稳定性和投保人的信赖利益保护。涉案合同条款第9.2条明确规定“前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”在上诉人自己的合同条款存在明确规定的情况下，上诉人应当秉持诚实守信的基本原则，依照合同约定承担相应的保险责任。在上诉人健康告知询问存在歧义，且其自身合同条款又对超过2年的健康未如实告知存在明确规定的情况下，一审法院基于《保险法》及涉案合同条款作出的判决符合《保险法》的立法目的。对上诉人补充的事实与理由部分，根据上诉人保险条款2.3.1条其条款的描述为若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病，我们将承担重大疾病保险金，而合同条款3.2.6关于终末期肾病尿毒症期约定了双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90条的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，而被上诉人投保前所犯疾病仅为慢性肾功能不全轻微，与上诉人合同条款约定的慢性肾功能衰竭尿毒症期相差甚远，非同一种疾病，如果按照上诉人的观点，只要是达到慢性肾功能不全双肾萎缩，就符合重大疾病标准，对于合同条款关于重大疾病的约定就没有实际意义了。被上诉人在2019年在解放军960医院治疗，其具体病情符合上诉人方3.2.6条重大疾病条件，上诉人应当按照约定支付保险金。

徐某某向一审法院起诉请求：1.A泰安XX公司按照合同约定给付保险理赔金450000元，并退还第四年度保费5055元；2.本案诉讼费用由A泰安XX公司承担。

A泰安XX公司向一审法院反诉请求：1.判令撤销徐某某、A泰安XX公司于2017年1月5日签订的保单号为802XXXX77601278号的人身保险合同；2.本案本诉、反诉的诉讼费用均由徐某某承担。

一审法院认定事实：原告与被告订立保险合同一份，合同约定：保单生效日期：2017年1月5日；投保人与被保险人均为原告；险种名称：A关爱e生重大疾病保险D款；基本保险金额150000元；保险费5055元；保险期间：至70周岁保单周年日；交费期间：20年。保险责任约定：2.3.1重大疾病保险金：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”；（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力中止，我们将无息退您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊，首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按如下标准给付重大疾病保险金：第一个保单年度：等值于基本保险金额；第二个保单年度：等值于2倍基本保险金额；第三个保单年度及以后：等值于3倍基本保险金额；3.1重大疾病范围：……6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）……3.2.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术；9.1明确说明与如实告知：如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同；9.2本公司合同解除权的限制：前条规定的合同合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。投保须知部分，询问栏中对于“是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病：……（5）严重心脑血管疾病（血压高于160/95㎜Hg……心肌炎……脑梗塞，脑出血）；（7）严重肾脏疾病（……肾功能不全，尿毒症……）……”，原告勾选“否”。合同订立后，原告于2017年1月4日通过网上交费方式交纳保费5055元，之后分别于2018年1月8日、2019年1月7日、2020年1月16日通过“银行转账（制返盘）”方式交纳当年度保费5055元。缴费记录显示每笔保费应交日期均为当年1月5日。原告于2019年9月26日至2019年10月16日在中国人民解放军第九六〇医院住院治疗。住院病案显示入院诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾源性继续性甲状旁腺功能亢进；2.急性支气管炎；3.高血压病3级。原告于2019年9月27日开始行血液透析治疗。2019年12月26日，原告向被告提出理赔申请。2020年1月19日，被告作出理赔决定通知书，载明：“被保险人徐某某经核实，发现被保险人本次出险不属于条款约定保险责任范围。根据A关爱e生重大疾病保险D款保险条款约定，歉难给付保险金。”另查明，原告系某人寿保险有限责任公司山东分公司泰安XX公司员工，自2009年左右开始在公司任职。原告于2016年12月30日至2017年1月4日在泰安中医医院住院治疗。住院病案显示出院诊断为：1.高血压危象、肾性高血压、急性左心衰、双侧胸腔积液、双下肺不张原因待查；2.慢性肾功能不全；3.双肾萎缩；4.陈旧性脑出血；5.多发性脑梗死。被告主张原告申请理赔之后，被告通过初期调查发现原告于投保前一天在泰安市中医医院住院治疗的事实，认为原告在投保时未作如实陈述；因原告理赔时保险合同已经成立超过2年，被告丧失了解除权，故此被告要求依据合同法第五十四条之规定，以原告以欺诈手段订立合同，以及保险法第五条之规定，原告订立合同时违背诚实信用原则为由，行使合同撤销权。

一审法院认为，原被告之间的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，一审法院依法予以确认。关于被告撤销保险合同的反诉请求。关于投保人未履行如实告知义务的，保险法第十六条赋予了保险人合同解除权，但该条第三款同时规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”原告出险时系在第三个保险年度，被告已经丧失了合同解除权。被告在丧失合同解除权的情况下，就同一事实主张合同撤销权没有法律依据，对被告的反诉请求一审法院不予支持。原告在中国人民解放军第九六〇医院的住院病案显示原告所患疾病符合涉案保险合同约定的重大疾病中的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险理赔金。对原告要求被告按照合同约定给付保险理赔金450000元的诉讼请求一审法院依法予以支持。原告于2019年12月26日向被告提出理赔申请后，涉案保险合同效力终止，被告无权再行扣划原告保险费。被告于2020年1月16日再行扣划原告保险费5055元无合同依据，对原告要求被告返还该笔款项的诉讼请求一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第二十三条规定，判决：一、被告A保险股份有限公司泰安XX公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐某某保险理赔金450000元；二、被告A保险股份有限公司泰安XX公司于本判决生效之日起十日内返还原告徐某某保险费5055元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费4063元、反诉案件受理费50元，由被告A保险股份有限公司泰安XX公司负担。

二审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。徐某某提交802XXXX77601278号保单信息一份及缴费记录截屏打印件二份，拟证明：本案涉案保险单目前仍处于有效状态，在2021年1月5日上诉人又将涉案保险合同第五保单年度的保险费5055元划走。A泰安XX公司质证称，对于被上诉人提交的证据真实性代理人需要向上诉人核实是否实际收取了最近一期的保费，假设证据属实，也不能证明被上诉人的主张，首先，被上诉人向上诉人申请理赔时，虽提交了相关的病例及诊断证明，但上诉人尚未进行调查核实，在无法确定投保前是否已患疾病的情况下，上诉人收取下年度的保费属于正常合理的情况，事后，上诉人做出拒赔通知书，是依据保险条款，该理赔申请不符合合同约定的赔付条件，所以做出了拒赔的决定，也就意味着保险合同可以进行继续履行，进而在今年又收取了新的保费。但并不代表上诉人收取保费的行为是放弃撤销权的表示，上诉人在本案中反诉行使撤销权是基于被上诉人向上诉人诉讼主张保险金所被动行使，因此，被上诉人主张不能成立。本院认为，上诉人对于以上证据的真实性未提出异议，本院对于以上证据的真实性予以确认，对于证据效力本院予以综合认定。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点为A泰安XX公司能否以徐某某在订立合同时违背诚实信用原则为由行使合同撤销权。本院认为，首先，徐某某于2016年仅被诊断为慢性肾功能不全，但该病情经合理治疗，并非必然发展为终末期肾病即涉案保险合同中的“重大疾病”；其次，根据《保险法》第十六条规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”徐某某被首次确诊患涉案保险合同约定的“重大疾病”即慢性肾功能不全尿毒症期为2019年，已超出法律规定的二年时效，上诉人已丧失合同解除权，在丧失合同解除权的情况下，上诉人又就同一事实主张合同撤销权既没有相关法律依据，又不利于保险合同的稳定性和投保人的信赖利益保护。因此，上诉人A泰安XX公司主张的由于徐某某未履行如实告知义务违背诚实信用原则，撤销涉案保险合同拒绝支付保险理赔金的主张无事实与法律依据，本院不予支持。

综上所述，A保险股份有限公司泰安XX公司上诉请求不能成立，应予驳回