四川XX公司、中国XX公司意外伤害保险合同纠纷

律师观点分析

原告四川XX公司（以下简称“**公司"）与被告中国XX公司（以下简称“**保险公司"）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告**公司的委托诉讼代理人张X、李XX，被告**保险公司的委托诉讼代理人何*、周*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告**公司向本院提出诉讼请求：判令被告向原告给付保险金865,080.21元（含医疗费用36,420.71元）；被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年6月13日，原告在被告处投保了《雇主责任保险》，保险期限为：2018年6月14日12时起至2020年6月12日12时止，共24个月。保险合同约定投保雇员人数50人（不记名投保）；保险地域范围：广安市经开XX；每次事故赔偿限额500万元，累计事故赔偿限额2475万元，本保单项下工程名称：*新建工程。钱XX系原告承建的*新建工程聘用的工人，系投保雇员之一。2019年9月30日，钱XX做工意外摔伤，送医治疗无效后于2019年10月7日死亡。2019年10月9日，原告与钱XX家属达成赔偿协议，向其家属赔偿了100万元。本次事故发生在保险期间内，原告已对其雇员家属履行了赔偿责任，被告应当按照保险合同约定履行赔偿责任。然原告向被告索赔后，被告却以各种理由拒赔。
　　被告**保险公司辩称，1.原告必须提供安监部门的权威认定，并证实其在指定的承保施工区域内发生的相关事故，但原告没有提供该证据，应承担举证不利的责任；2.根据**雇主责任保险条款的C条款约定，每人死亡赔偿限额为45万，每人意外医疗费用赔偿限额为4.5万元，且医疗费用中要扣除非医保部分，保险公司建议非医保扣除比例为20%。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方当事人有争议的事实，本院作如下认定：
　　1.关于钱XX意外伤害事故是否发生在**保险公司承保的施工区域内的问题。
　　原、被告在保险合同中约定，原告投保的施工区域为位于广安市经开XX的*新建工程。原告出示的广安*规划建设局、广安市公安局广安*分局**派出所、四川**建设工程监理有限公司三个单位出具的《情况说明》虽一致载明杂工钱XX于2019年9月30日15时左右在原告承建的*新建工程工地上摔下受伤后经抢救无效死亡，但上述证据并无单位负责人及制作人员签字，不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条关于单位出具证明材料的证据形式要求，属于无效证据。但原告出示了被告公司制作的《人伤案件查勘信息确认表（雇主类）》和《现场查勘记录》。《人伤案件查勘信息确认表（雇主类）》载明钱XX在天时医贸工程施工时受伤被送往广安市人民医院抢救；《现场查勘记录》载明了被告工作人员何*（即本案被告代理人）在事故现场向钱XX工友陈XX及工地现场负责人杨*等人调查了解到钱XX在该工地受伤并被送往医院抢救的经过；此外，钱XX病历《入院记录》中载明的“工地负责人诉：入院前1-小时，患者在工地上工作时从约2.5米高处落下……"的记录。上述证据虽均为间接证据，但能够相互印证，原告关于钱XX在被告所承保的施工区域受伤的主张已然符合民事诉讼证据的高度盖然性证明标准，故本院认定钱XX在被告所承保施工区域即*新建工程受伤的事实成立。
　　2.关于**公司在**保险公司投保的雇主责任险是否有每人最高赔偿限额的问题。
　　原告主张《雇主责任险保单》约定每次事故限额500万元，没有每人相关赔偿限额的约定。但原告举示的《雇主责任险保单》约定每次事故赔偿限额500万元，特别约定该保险适用**雇主责任险C条款。《**雇主责任保险条款（C款）》第三条载明按保险合同约定的每人死亡伤残赔偿限额赔偿死亡赔偿金；第七条载明赔偿限额包括每人死亡伤残赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额和累计赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明；第二十六条载明无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人的单个雇员所给付的死亡赔偿金、伤残赔偿金之和不超过每人死亡伤残赔偿限额，保险人对被保险人所雇佣的单个雇员所赔付的医疗费用不超过每人医疗费用赔偿限额。再结合被告向本院出示的由原告签章确认的《**雇主责任保险（C条款）投保单》载明的“每人死亡赔偿限额45万元，每人意外医疗费用赔偿限额4.5万元，每次事故赔偿限额500万元……"的内容。本院确认原告在被告处投保的雇主责任险每人死亡赔偿限额为45万元、每人意外医疗费用赔偿限额为4.5万元。
　　结合原、被告的举证、质证、辩论意见，本院对本案事实综合认定如下：
　　2018年6月13日，原告在被告处投保雇主责任险。保险合同约定原告为被保险人，保险期限自2018年6月14日0时至2020年6月12日24时；投保雇员人数50人；每次事故赔偿限额500万元，累计事故赔偿限额2475万元；投保工程系位于广安市经开XX的*新建工程；每人死亡赔偿限额45万元，每人意外医疗费用赔偿限额4.5万元；每次事故医疗费用绝对免赔额为200元人民币，免赔率为5%，高者为准。双方特别约定，理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。并对保险责任约定如下：“本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故所致伤、残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由保险公司承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。"
　　2019年9月30日15时许，原告聘用的工人钱XX在*新建工程工地上准备系安全带时，因移动脚手架扣环断裂从脚手架上摔下受伤。钱XX受伤后即被送往广安市人民医院住院治疗。2019年10月7日，钱XX经抢救无效死亡。钱XX因抢救治疗共计产生医疗费36,420.71元。2019年10月9日，原告为甲方、钱XX直系亲属（丈夫朱XX、女儿朱1和朱2）为乙方就钱XX死亡赔偿事宜签订《协议书》，约定甲方一次性赔偿乙方包括但不限于丧葬补助赔偿金、供养亲属抚恤金、一次性死亡补助赔偿金、交通费、医疗费等费用共计100万元；乙方配合甲方办理保险事宜，保险赔偿款归甲方所有。
　　庭审中，原、被告均同意以20%的比例剔除钱XX医疗费中的非医保用药费用，不纳入保险赔偿范围。
　　本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项“投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。"之规定，原告作为投保人，对其所承建工程工地的建筑工人钱XX具有保险利益，故案涉保险合同合法有效。原、被告双方所签订的《雇主责任险保单》约定理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，旨在确定投保人或受益人理赔时所依据的事实为保险事故，而排除投保人或受益人骗保的情形，该约定并非案涉保险赔付的必要前提条件。原告向被告提出索赔的请求，只要属于保险责任范围，被告即负有向原告支付保险金的义务。
　　原、被告约定将原告所承建的*新建工程施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故所致伤、残或死亡作为保险事故。本案中，原告聘用的工人钱XX受伤事故发生在上述指定区域，其受伤后经抢救无效的事实亦发生在保险期间内，故被告应按保险合同约定承担支付保险金的义务。现原告已向钱XX家属进行了赔偿，钱XX家属也明确表示保险赔偿款归原告所有，故原告向被告主张赔偿符合法律规定，被告理应按照保险合同的约定在保险限额内向原告进行赔付。《**雇主责任保险（C条款）投保单》明确载明每人死亡赔偿限额45万元，每人意外医疗费用赔偿限额4.5万元，故本院对原告主张的超过保险赔偿限额的部分以及属于医疗费绝对免赔部分不予支持。原、被告双方均同意按20%的比例剔除钱XX医疗费中非医保用药费用而不纳入被告保险赔偿范围，本院予以认可。故本院支持被告向原告支付医疗费用27,679.73元、死亡赔偿费用45万元。
　　综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条第一款第四项，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：
　　被告中国XX公司于本判决生效后十日内向原告四川XX公司支付保险金477,679.73元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费12,451元，由被告中国XX公司负担8487元，由原告四川XX公司负担3964元。