保险合同纠纷，驳回上诉

律师观点分析

上诉人（原审被告）：中国XX财产保险股份有限公司郑州市分公司。

*委托诉讼代理人：徐**，河南**律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张三。

委托诉讼代理人：李鹏飞，河南澄廓律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称XX保险郑州市分公司）因与被上诉人张三人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2022）豫0105民初****号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年5月18日立案后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款的规定，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2022年5月24日公开开庭审理了本案。上诉人XX保险郑州市分公司的委托诉讼代理人徐新通，被上诉人张三的委托诉讼代理人李鹏飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

XX保险郑州市分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回张三的诉讼请求；2.二审案件受理费由张三承担。

事实和理由：根据民权县医院诊断报告内容“建议结合病史及其他相关检查”可知，张三在一审期间隐瞒有病史情况，仅提供民权县医院的四张报告单和门诊收费票据，至今拒不提供民权县医院的诊断证明书、费用清单、医嘱、住院病历等完整证据材料。其为了套取保险费，在购买保险时隐瞒有病史的实情，通过网络购买涉案癌症保险，即使在病发住院期间的2021年9月27日，仍再次通过网络购买该癌症保险，以期再次获取非法保险利益。

张三辩称，1.其不存在故意隐瞒病史的情况，民权县的病历诊断报告内容并不能证明张三存在XX保险郑州市分公司所称的既往疾病，同时张三在民权县仅做了门诊上的几项检查，并没有住院，不存在所谓的住院病历、医嘱、费用清单等。张三在民权县检查过后随即就到河南省人民医院进行检查及治疗；二、张三不存在故意隐瞒病史，也不存在在病发住院期间再次购买癌症保险的情形。

综上，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求人民法院维持原判。

张三向一审法院起诉请求：一、判令XX保险郑州市分公司依法承担保险责任，赔付张三各项医疗费用共计60879.61元；二、本案诉讼费由XX保险郑州市分公司承担。

一审法院认定事实：一、2020年10月31日，张三在XX保险郑州市分公司处投保《“岁岁安康”癌症医疗保险保险单》（保险单号：PWDC202041010075M00038），主要载明：投保人：张三，被保险人：张三，保障项目：癌症医疗费用补偿（等待期90天），每人保险金额：200000元，适用中国人民财产保险股份有限公司条款：癌症医疗保险条款，保险期间：自2020年11月1日零时起至2021年10月31日二十四时止，保险费合计：498元，特别约定：（1）对于被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的“癌症确诊费用”“癌症住院医疗费用”“癌症特殊门诊医疗费用”和“癌症住院前后门诊急诊医疗费用”，保险金给付比例为100%，但若被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。（2）对于被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的“癌症质子重离子医疗费用”，保险金给付比例为100%。保险人承担“癌症质子重离子医疗费用”责任的特定医疗机构为上海市质子重离子医院等内容。

二、张三提交2021年6月7日《民权县人民医院MRI诊断报告单》显示：影像学诊断：骶尾部占位，考虑畸胎瘤、脊索瘤等，建议结合病史即其他相关检查。张三提交2021年6月8日《民权县人民医院MRI诊断报告单》显示：影像学诊断：骶尾部占位性病变，考虑脊索瘤可能性大，建议结合CT检查。张三提交2021年6月7日《民权县人民医院医疗门诊收费票据》，主要载明：医疗费2125元。

三、2021年6月10日，张三在河南省人民医院进行住院治疗，出院时间：2021年6月29日，入院诊断：骶管占位，出院诊断：1.骶尾椎占位性病变（S3-5）：脊索瘤；2.宫颈多发囊肿；3.右眼失明。张三提交2021年6月29日《河南省人民医院出具的住院收费票据》，主要载明：住院时间为2021年6月10日至2021年6月29日，住院期间的医疗费共计为88585.39元，医保统筹基金支付41470.96元，现金支付46866.52元，个人账户支付247.91元。

四、2021年9月2日，张三在河南省人民医院进行住院治疗，出院时间为2021年9月30日，入院诊断为骶尾椎占位性病变（S3-5）：脊索瘤，出院诊断：1.放射治疗疗程；2.骶尾部脊索瘤。2021年9月9日，河南省人民医院向张三出具《放射治疗知情同意书》一份，主要载明：病区为肿瘤中心六病区，姓名为张三，在恶性肿瘤治疗中，放疗是一种非常重要和有效的手段。一般情况下，放疗是安全可靠的，但少数患者由于年龄、性别、体质、个体差异或对射线较为敏感，而肿瘤治疗需要高剂量时，现代医疗手段尚无法杜绝可能出现的如下早期或后期不良反应或严重并发症......等内容，张三签署“我经过慎重考虑，同意放疗”并签字确认。张三提交2021年9月30日《河南省人民医院出具住院收费票据》，主要载明：住院时间为2021年9月2日至2021年9月30日，住院期间医疗费共计为29378.16元，医保统筹基金支付17737.98元，现金支付11640.18元。

五、2022年2月23日，张三在河南省人民医院进行住院治疗，出院时间为2022年2月24日，入院诊断：骶尾部肿物，出院诊断：1.恶性肿瘤联合治疗后随诊检查；2.骶尾部肿物；3.骶尾部脊索瘤。

庭审中，XX保险郑州市分公司称：我方合同约定的理赔条件是：第一，险种是癌症医疗保险，赔付的范围是癌症的确诊费用和住院期间的治疗费用。我方认为张三提交的病历显示是肿瘤但无法确认是恶性肿瘤，我方认为恶性肿瘤属于理赔范围可以进行理赔。庭审中，张三称：从证据6-11民权县人民医院及河南省人民医院的诊断报告及诊断证明及病历可以看出，张三所患为骶尾椎占位性病变（S3-5）；脊索瘤。且2021年9月30日河南省人民医院的诊断证明上显示为放射治疗疗程骶尾部脊索瘤，从2021年9月份河南省人民医疗放射治疗同意书的病历上也可以看出张三经历过放射性治疗，上面显示：在恶性肿瘤治疗中，放射治疗是种有效的手段。由此可以证明张三所患为恶性肿瘤，应予理赔。

一审法院认为，根据张三提交的《“岁岁安康”癌症医疗保险保险单》，XX保险郑州市分公司、张三之间成立人身保险合同关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，XX保险郑州市分公司辩称张三所患疾病并非恶性肿瘤，不符合理赔条件，现根据张三提交的2021年6月29日、2021年9月30日、2022年2月24日出院诊断病历和《放射治疗知情同意书》能够证明张三所患脊索瘤属于恶性肿瘤并采取了放射性治疗的手段，故XX保险郑州市分公司的该项辩称，该院不予采信。根据张三提交的门诊医疗费和住院医疗费票据显示张三个人共支付医疗费共计60879.61元，张三的本次事故发生在保险期间内，属于保险事故，故XX保险郑州市分公司应支付张三保险理赔金共计60879.61元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，该院判决：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效后十日内支付张三保险理赔款共计60879.61元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为661元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。

本院二审期间，XX保险郑州市分公司提交证据1.民权县人民医院诊断报告一份，证明张三在购买保险前已经患有涉案的疾病，依据保险单的约定，涉案疾病不符合理赔条件；证据2.保险销售信息网络查询结果截图一张，证明张三在生病住院期间仍利用网络进行保险购买，存在保险欺诈行为。张三经质证对证据1的真实性没有异议，这是张三在一审中提交的证据，但该证据不能证明张三在购买保险前患有涉案疾病。对证据2的真实性、关联性都有异议，该截图不能证明张三实际购买保险的情况，既没有保单，也没有相应的支付保费的凭证，即使张三后又有购买保险的情况，也与本案没有关系。

本院审查认为，XX保险郑州市分公司出示的该两份证据不能证明其证明目的，本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为，案涉人身保险合同系2020年10月31日，张三在XX保险郑州市分公司购买的“岁岁安康”癌症医疗保险。该人身保险合同系当事人双方真实意思表示，内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，XX保险郑州市分公司与张三之间成立人身保险合同法律关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，XX保险郑州市分公司上诉称张三存在案涉疾病既往病史，依据保险合同约定，不符合理赔条件，但根据其提供的相关证据，不足以证明其主张，民权县人民医院诊断报告单中“建议结合病史及其他相关检查”的诊断建议，亦不足以证明张三在此次诊断之前存在与案涉脊索瘤相关的既往病史。XX保险郑州市分公司据此认为张三存在脊索瘤既往病史、张三于投保时对此做了隐瞒，在无其他证据佐证的情况下属于XX保险郑州市分公司的主观臆断，不能作为XX保险郑州市分公司拒绝承担保险责任的抗辩理由。根据2021年6月29日、2021年9月30日、2022年2月24日出院诊断病历和《放射治疗知情同意书》能够证明张三所患脊索瘤属于恶性肿瘤，应属案涉人身保险合同理赔疾病范围，且张三本次事故发生在保险期间内，XX保险郑州市分公司应当承担相应的保险理赔责任。故一审判决认定XX保险郑州市分公司应按照合同约定进行理赔并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1322元，由上诉人中国XX财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。