柳某与保险公司人身保险合同纠纷

律师观点分析

原告：柳某，女，现住浙江省余姚市。

委托诉讼代理人：张某，汉族，系原告柳某儿子。

委托诉讼代理人：赏彩霞，浙江慈鼎律师事务所律师。

被告：某财产保险股份有限公司宁波分公司

法定代表人：苏某。

委托诉讼代理人：任某意。

原告柳某与被告某财产保险股份有限公司宁波分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2020年2月18日向本院提起诉讼，本院受理后，依法适用简易程序，于2020年7月15日公开开庭进行审理。原告柳某的委托代理人赏彩霞、张某，被告某财产保险股份有限公司宁波分公司的委托代理人任某意到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告柳某起诉称，2018年12月，被告公司业务员多次向原告之子张某推荐被告公司的重疾险“百万全家桶”，张某询问业务员其母亲柳某做过胃部息肉手术能否投保，被告业务员明确告知可以投保。遂张某于2018年12月19日为其家庭购买了上述险种，合同约定的被保险人包括本案原告柳某。2019年8月7日，原告因身体不适就医，后被诊断为“疑似白血病”，2019年8月9日，张某向被告进行报案。2019年8月16日，原告被确诊为急性髓系白血病，在余姚市人民医院住院，并于同年8月19日转往浙江大学医学院附属第一医院进一步住院治疗。后原告向被告主张理赔，被告以张某在投保时未尽到如实告知义务为由拒绝赔付。综上，请求判决被告赔付原告保险金80080.79元并支付自2019年11月9日起至实际给付之日止按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息。

被告某财产保险股份有限公司宁波分公司答辩称，原告在2018年投保时是通过手机进行投保，被告已经通过投保页面就被保险人在两年内是否住院，以及是否患有胃肠息肉等情况提出询问，如存在这些情况，在投保测评时是无法通过的。2019年10月9日，原告向被告索赔时，索赔单证里有一份浙江大学附属医院的入院记录，既往史中写明被保险人柳某存在一年前胃镜下息肉切除的情况，因此被告认为该事实说明原告在投保时，没有按照投保行为的内容如实的勾选，未尽到如实告知的义务。原告向被告提出理赔申请后，被告与原告协商，在解除被告后续赔付义务的情况下赔付本次申请的理赔款项，原告表示拒绝。后被告向原告短信告知了拒赔决定。请求驳回原告诉讼请求。

本院经审理认定，2018年12月19日，原告的儿子张某通过手机客户端向被告投保中高端住院医疗保险及中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险，被告经核保后同意承保，并出具了编号为AN1BBYY13818PAAAAA8R的保险单。该保险单约定的被保险人为包括本案原告在内的六人。保障内容为住院医疗（年免赔额10000元/人，100%给付）1000000元/人、住院医疗共享保险金1000000元。保险期间自2018年12月20日0时起至2019年12月20日0时止。等待期为30天。张某为此支付保费2299元。《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》第十条约定，在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付。保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。保险人应当将核定结果通知被保险人，对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

原告因身体不适前往就医，被诊断为“疑似白血病”。2019年8月9日原告儿子张某向被告报案，报案号为ENIBP170191815991。2019年8月16日，余姚市人民医院检验报告单显示原告被诊断为急性髓系白血病。2019年8月19日、2019年10月6日两次入住浙江大学医学院附属第一医院就诊，该院的入院记录载明“1年前胃镜下息肉摘除”。原告住院期间共计花费医疗费用190685.49元，其中原告个人支付90080.79元。

原告于2019年10月9日向被告提交《意外健康险理赔申请书》，要求被告向其赔付保险金。被告的工作人员就理赔事宜多次与张某沟通，告知因张某在投保时未尽到如实告知义务将拒绝赔付保险金。2019年11月8日，被告向法院发送短信，内容为“您递交的被保险人柳某赔案（赔案号为VSHH19100965080、立案号为L3302812019000965）的保险理赔歉难给付，拒赔原因为未如实告知……”。

2019年11月20日，被告接受了张某的续保申请，向张某出具了保险单号为ANIBBYYJ4919PAAAAA3Q的保险单。该保险单显示的被投保人包括本案原告柳某在内。

上述事实由原告提供的保险单、保险条款、检查报告单、出院记录、医疗费发票、短信，被告提交的索赔申请书、录音、入院记录及原、被告在庭审中的陈述予以证实。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定，投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出的询问，有如实告知义务；投保人故意或者因重大过失未履行前述如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案被告为证明其已向投保人进行询问，向本院提交了被告工作人员在诉讼期间通过电子平台投保的流程截图，原告对此不予认可，本院认为被告提交的截图系诉讼时的保险投保流程，无法证明原告投保当时的询问事项。被告既未能证明其于投保时向投保人询问原告是否曾经接受过胃部息肉切除术，亦未提供充分证据证明胃部息肉术与案涉保险事故即原告患有急性髓系白血病具有因果关系。被告以投保人未如实告知曾接受胃部息肉切除术为由主张解除保险合同并无事实依据。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。被告称其工作人员曾电话通知投保人张某要求解除合同，但原告对此予以否认，被告未能提供证据加以证明，本院对此难以采信。其在原告向其提交的索赔单证里获知原告曾接受胃部息肉摘除术，视为被告于当时知晓解除事由，但被告至今未向原告明确提出解除保险合同，在涉案保险合同到期后，又接受了原告的续保申请。综上，被告在未解除保险合同的情形下，拒绝赔付原告保险费用，于法无据。根据保险合同的约定，被告因在原告申请后三十日内审核，并在达成保险金协议后十日内履行给付保险金义务，故被告至迟应于2019年11月18日向原告支付保险金，现被告迟延履行给付保险金义务，原告有权要求被告支付迟延履行期间的利息损失。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告某财产保险股份有限公司宁波分公司支付原告柳某保险金80080.79元，并支付自2019年11月19日起至实际给付之日止以欠付保险金为基数按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息，于本判决生效之日起十日内付清；

二、驳回原告柳某其余诉讼请求。

如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。

案件受理费1802元，减半收取901元，由被告某财产保险股份有限公司宁波分公司负担，于本判决生效之日起十日内交纳本院。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。

本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。

附：本案适用的法律、法规等

一、《中华人民共和国保险法》

第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

……

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。