产妇死亡医疗损害鉴定报告

浙江省医学会医疗损害鉴定

浙江医鉴(    )  号

委托人杭州市某某区人民法院 受理鉴定日期2017年3月

患方孕产妇姓名 何某      性别 女 出生年月1990年8月

身份证号   

生前住址    

联系人 吴根福 浙江裕丰律师事务所律师        

联系方式 电话 13600547089

医方(医疗机构一)   杭州某某妇幼保健院

联系人           联系方式 电话

医方(医疗机构二)   杭州某某第一医院

联系人           联系方式  

鉴定日期 2017年6月

一、委托事项

杭州市某某妇幼保健院、杭州市某某第一医院对孕产妇何某的诊疗行为是否存在过错：如存在过错，则该过错与孕产妇的损害后果（死亡）之间是否存在因果关系：如存在因果关系，则该过错在孕产妇损害后果中的责任程度。

二、争议要点

患方认为：医方一:1、孕产妇多次门诊且10月9日开始行常规孕期保健时，未向孕产妇询问既往史。2、9月3日、10月9日孕产妇两次心电图提示异常，未做进一步针对性检查。3、在产检时发现死者左乳房下方有明显刀疤未诲问相关手术病史。医方二:1、孕产妇在孕36周、37周产检，未询问既往史，在产检时也未发现死者手术疤痕询问相关既往史。2、孕产妇住院时，告知曾有心脏病手术史，未及时做心超检查，但是直到入院第四天下午才能做，延误3天以上

发现病情。3、对孕产妇的转院未按高危产妇转诊机制医疗规范要求，由孕产妇办理出院手续，再到上级医院住院治疗，违反高危孕妇转诊规范。

医方一认为:1、孕产妇隐瞒既往病史，未说明有心脏手术史以及存在胸闷及水肿的病情。且孕产妇体检时也不存在心功能异常和下肢浮肿体征。2、孕产妇未按规定建立“孕产妇保健册”，未能按规定进行产前检查、高危筛选，及时处理妊娠期合并症。3、我院按照产检常规进行孕期检查和保胎治疗，不存在过错。4、孕产妇产检期间并没有因有先天性心脏病史导致有心功能异常的表现，而出现胸痛，系突发情况，我院无法预知和防范急性发病情况。

医方二认为:1、孕妇孕期多次产检，均未提及先心病史及心脏手术史。住院查体时发现手术疤痕，追问病史有先心手术史，自诉手术后恢复佳，未提供原始手术资料。2、入院时因孕产妇无胸闷气急等症状，心肺听诊无明显杂音，住院三天病情一直平稳，无明显心功能异常表现，无急诊心超及急诊心内科会诊指征。3、入院时已申请心超检查，心超检查结果出来后立即请心内科会诊，并同时联系上级医院，救护车转送杭州市一医院救治。4、孕妇隐瞒心脏病史，病程长，入住我院病情己进入不可逆期（重度肺动脉高压）。

三、患方提供的有关材料

孕产妇本人身份证复印件一张。

四、医方提供的有关材料

两医方材料已提交法院。

五、相关材料

杭州市某某人民法院提交以下材料：

1、司法鉴定委托书一份；2、杭州市某某人民法院2016年度浙民初第号卷宗五册(内含:1、医患双方陈述材料各一份；2、杭州某某妇保院门诊病历原件一本，心电图报告单原件两张、心电图原件两张、彩超多普勒检查报告单原件十张、检验报告单原件十一张；3、杭州某某妇保院血清学产前筛查报告单原件一张；4、杭州某某第一医院住院病历原件一本，住院号:；5、杭州市第一人民医院部分住院病历复印件一份，住院号：；6、中国人民解放军第三军医大学新桥医院部分住院病历复印件一份，病案号:；7、两医方医疗机构执业许可证及相关医师资质证明复印件各一份等。)

六、诊治概要

孕产妇何某,1990年8月出生。既往史:2007年1月在中国人民解放军第三军医大学新桥医院诊断为：先天性心脏病；动脉导管未闭；降主动脉缩窄；重度肺动脉高压，2月7日行动脉导管结扎、主动脉缩窄矫治术，术后无定期复查心脏情况，自诉平常活动无明显胸闷气急，行走快时偶感气急。

2015年8月因“停经41天”到杭州某某妇幼保健院(医方一)门诊就诊，诊断早孕，要求保胎治疗。9月3日再次到医方一门诊，行B超、心电图检查，心电图报告单示：窦性心律。9月13日复查，孕产妇偶有下腹痛、不剧，医嘱：孕早期建册、产检。后孕产妇未建卡，在医方一做孕产期保健。10月9日医方一心电图报告单示：窦性心律、ST-T改变。后孕产妇多次到医方一门诊就诊。

2015年10月2日、2016年3月21日、3月28日、4月8日孕产妇在杭州某某第一医院(医方二)门诊。4月8日因“停经38周，下腹痛4小时”入住医方二，现病史孕期无头晕眼花，无胸闷气急及夜间阵发性呼吸困难，近2月出现双下肢水肿，至前胫，休息后能消退。入院查体：呼吸19次/分，血压122/71mmHg，心率84次/分，律齐，左侧肩胛背部可见一约375px手术疤痕。经B超等辅助检查，入院诊断：孕2产0孕38周LOA待产；先天性心脏病术后。

4月8日行心电图示：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位，VIR/S>1，ST-T段改变，必要时请心内科会诊。4月10日查房，孕产妇无胸闷气急，无头晕乏力不适，无腹痛，无阴道流血流液，感胎动如常，夜间能平躺入睡，体温血压正常。4月11日行心脏B超检查示：右心增大，右室壁增厚；三尖瓣中度返流；肺动脉重度高压；主动脉卿轻度返流；二尖瓣轻度返流；肺动脉瓣轻度返流，急诊心内科会诊后建议转上级医院治疗。

4月初孕产妇转入杭州市第一人民医院，体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸35次/分，血压120/82mmHg，氧饱和度91%，浮肿(+++)。行血气分折、心电图、心超提示：右心扩大，右室壁肥厚，三尖瓣中度反流，肺动脉高压(估测PSAP100-120mmHg)，初步诊断：孕2产0孕39周L0A待产，先天性心脏病，动脉导管未闭治疗术后，右心肥大，重度肺动脉高压，心功能Ⅲ级。4月11日全麻下行剖宫产术(分娩一活女婴，Apger评分10分)，术后转重症监护室监测治疗，予抗感染、改善心衰等治疗。4月14日胸部CT平扫：考虑两肺多发感染性病变考虑，子抗感染治疗。结合胸部影像学改变、血象等，考虑肺部感染、肺栓塞导致目前肺动脉压力增高、肺内分流加剧，低氧血症难以纠正，有行V-AV ECM0治疗。4月22日考虑难以纠正的肺动脉高压导致右心功能衰竭ECM0辅助治疗后溶血因素存在，出现血色素下降、胆红素上升，加剧循环恶化，22日上午撤ECMO治疗，行PICCO监测。孕产妇发热、血象、PCT高，考虑感染性休克。4月24日2时17分心电图呈一直线，宣布死亡。死亡诊断：先天性心脏病、动脉导管未闭治疗术后、重度肺动脉高压、心功能Ⅳ级；肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭；孕2产1孕39周10A难产活婴、剖宫产术后。

七、对鉴定过程的说明

本次鉴定受杭州市某某区人民法院委托，浙江省医学会医学鉴定办公室根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法(试行)》有关规定，经审核于2017年3月20日正式受理。2017年6月8日提交补充材料后，由医患双方及医学会代表随机抽取产科专业2位、心血管内科专业1位、心脏外科专业1位、法医学专业1位，共5位专家组成本次专家组，同时抽取若干名候补专家，并经医患双方签字确认。两医方申请杭州市第一人民医院所有专家回避，并得到允许，患方没有申请专家回避。抽签当日通知了鉴定专家和医患双方参加鉴定会。2017年6月召开医疗损害鉴定会，5位专家参加了鉴定会，医患双方代表到会陈述并回答了专家的提间。鉴定组专家根据鉴定材料、医患双方的陈述及回答进行讨论，经合议,形成鉴定意见。

八、分析意见

根据提供的鉴定材料、医患双方的陈述及对专家提问的回答，综合分析如下：

孕产妇何某,1990年8月出生。2007年2月7日因先天性心脏病在当地医院行动脉导管结扎、主动脉缩窄矫治术。2015年8月21日因“停经41天”到医方一门诊，诊断早孕。后孕产妇未建卡，在医方一行孕产期保健,9月3日和10月9日两次行心电图检查。2015年10月2日、2016年3月21日、3月28日、4月8日在医方二门诊。4月8日因“停经38周，下腹痛4小时”入住医方二，诊断：孕2产0孕38周L0A待产；先天性心脏病术后。当日行心电图提示异常。

4月11日行心脏B超检查提示：肺动脉重度高压等，心内科会诊后转上级医院治疗，当日行剖宫产术，术后转重症监护室，予抗感染、改善心衰等。4月24日孕产妇死亡。死亡诊断：先天性心脏病、动脉导管未闭治疗术后、重度肺动脉高压、心功能Ⅳ级；肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭等。

本例因未行尸检，确切死因无法明确，根据现有资料，专家组分析孕产妇死亡考虑为肺动脉高压基础上剖宫产术后并发肺部感染、肺栓塞导致肺动脉压力增高，肺内分流加剧，最终循环恶化所致可能性为大。

孕产妇在先天性心脏病术后未遵医嘱定期复查，未正确评估心脏

功能否耐受妊娠，妊娠期也未主动提供先天性心脏病手术病史一定程度上导致医方未能及时发现孕产妇存在重度肺动脉高压以及孕产妇本身疾病严重，以上因素是导致患者死亡的主要原因。

医方一在诊疗过程中未详细询问孕产妇既往史、体格检查欠全面，两次心电图检查提示存在异常未建议行心超等进一步检查，存在过错。医方二在孕产妇门诊就诊时，也未详细询问既往史、体格检查欠全面，存在过错。两医方上述过错导致未能及时发现孕产妇有先天性心脏病手术史及重度肺动脉高压，并完善心脏功能评估，与孕产妇丧失提前终止妊娠的机会、增加其死亡风险有一定因果关系。

孕产妇在医方二住院期间，医方二发现其有先天性心脏病史，予心电图检查，因孕产妇临床表现不明显，予预约心脏B超，并在入院三天后做检查，未违反医疗规范。

专家组综合分析认为，两医方应共同承担次要责任，其中医方一承担次要责任中的70%，医方二承担次要责任中的30%。

九、鉴定意见

1、杭州某某妇幼保健院和杭州某某第一医院在对患者何某的诊治过程中存在医疗过错；

2、医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，应共同承担次

要责任；

3、其中杭州某某妇保院承担次要责任中的70%，杭州某某一院承担次要责任中的30%。