杭医鉴【2013】0040号
医方医疗损害鉴定陈述
陈述人：医方代表，吴根福律师，浙江裕丰律师事务所（杭州）
被告杭州某某医院就原告刘某某诉其医疗损害赔偿纠纷一案，现原告认为被告在第一次住院治疗时，未对其进行MRI检查，导致未及时检查出左膝关节的交叉韧带不完全断裂是漏诊行为，延误其最佳的手术治疗时间；并与其左膝关节活动受到限制（经人身损害鉴定为十级）存在因果关系
被告认为：
一、原告在第一次院期间未进行MRI检查，未能检查出左膝关节的交叉韧带不完全断裂不存在过错，不存在错误的漏诊行为
理由是原告在第一次就诊时，是因工伤引起的左小腿严重挤压，致使腓骨头骨折，伴腓总神经损伤及左下肢严重的挤压伤，出现严重淤血，肿胀，经被告收其入院，给予其下肢固定及消炎消肿对症治疗；未对其进行昂贵的高端MRI检查，是根据病情治疗及恢复情况决定并将根据其病情情况在以后是否进一步MRI检查，是符合相关治疗规范的，反之，所有的患者不按其病情的需要都对其进行高端MRI检查，是过度滥用辅助检查；实际上，本案被告根据其病情恢复的需要，在受伤后3个多月对其MRI检查，并检查出左膝关节的交叉韧带不完全断裂，符合医疗常规，不存在原告认为漏诊遗漏行为（遗漏查出左前交叉韧带的不完全断裂）
二、原告在受伤后3—4个月进行MRI检查，左膝关节前交叉韧带不完全断裂；原告即可以选择保守治疗，也可以选择手术治疗，现原告选择手术治疗，但被告在原告第一次治疗时，没有为原告进行MRI检查，并没有延误其手术治疗的时间，结合原告的病情，原告左小腿严重挤压伤，，导致软组织严重受伤，且淤血严重，如果选择手术治疗，也应经过被告上述治疗方案，待腓骨头骨折基本愈合，软组织挤压伤恢复及关节功能存恢复到 接近正常后才能手术，而原告于2011年12月22日受到严重的挤压伤并有腓骨头骨折，要待其膝关节功能活动范围接近正常范围，必须要经过3-6月后才能基本恢复， 也就是说，原告的左膝软组织恢复 情况，必须到2012年3、4月份后才能予以确认，后方可进行韧带修补手术。
三、原告损害的后果与原告第一次未住院期间未做MRI检查，不存在因果关系
退一步说，被告在第一次为原告就诊时，违背医疗常规，在没有MRI医学检查指针的情况下，为原告进行MRI检查出原告左膝关节前交叉韧带存在损伤是漏诊行为，但被告的漏诊行为与原告的损害后果不存在因果关系。原告提交证据中证明其损害的结果是单方委托司法鉴定机构对其左膝关节活动范围受到限制，构成人体损伤十级残疾；事实上，原告的关节活动受限是因关节严重挤压伤后，导致膝关节内的软组织粘连所致，与前交叉韧带损伤没有任何关联性，事实上，前膝关节前交叉韧带损伤不会对关节活动限制；结合被告为原告进行关节松解术后，活动度可达0—110；而原告进行韧带手术后，关系活动范围没有任何改变，足以证明原告左膝活动受限是因软组织粘连所致，与交叉韧带没有任何关系。
据此，一、被告在原告第一次未住院期间未为原告MRI检查，未能检查出左膝关节的交叉韧带不完全断裂不存在过错，不存在漏诊行为
二、退一步说，即使被告存在一定的过错，遗漏了左前交叉韧带不完全断裂，但该行为与其损害的后果（关节功能受限）不存在因果关系
陈述人（医方代表）：吴根福律师 13600547089
时 间：2013年8月
该案件，吴根福律师代理被告（医方），最终认定医方医疗行为与患者的损害后果不存在因果关系。
杭州医鉴[2013]0040号
医疗损害鉴定书
杭州市医学会
2013年8月
委托人 杭州市余杭区人民法院 受理鉴定时间：2013年7月1日
患方姓名 刘某某 性别 男 出生年月1975年1月
身份证号（略）
住址（略）
联系人及联系方式：某某律师，浙江某某律师事务所，邮编：31005
医方 医疗机构杭州余杭骨科医院（登记号：略））
联系人及委托代理人联系方式 吴根福律师，浙江裕丰律师事务所，邮编：310013，电话：13600547089
鉴定时间 2013年8月6日
一 委托事项
杭州市余杭区人民法院委托杭州市医学会，就医方对患方的治疗是否存在过错，过错与损害后果有无因果关系及责任程度进行医疗损害鉴定。
二 争议要点
患方认为：医方漏诊导致其延误治疗最佳时期，造成患者左膝关节粘连，功能受限至10级伤残，骨质疏松，左腿肌肉萎缩。
医方认为：治疗不存在过错，与损害后果无因果关系。
三 患方提供的有关材料
患方未向本会直接提供临床诊治相关材料
四 医方提供的有关材料
医方未向本会直接提供临床诊治相关材料
五 有关调查材料（包括现场体检情况）、
（一）杭州市余杭区人民法院提供以下资料：
1、杭州市余杭区人民法院2013年度余民初第420号卷宗一本；
2、刘某某门诊病历一本，共26页；
3、刘某某在杭州某某骨科医院住院病历一本（病案号113218一本，2011年12月12日至2012年1月9日；病案号120393一本，2012年3月5日至5月22日）；
4、X片面性8张、磁共振片17张。
（二）鉴定会上专家对对患者进行了检查：跛行入室。左膝关节外观无红肿，左膝前下各一1CM左右手术疤痕，左膝内下2CM左右手术疤痕，愈合良好。膑上10CM双大腿周径：左46CM，右48CM。左膝伸屈活动：伸0°，屈110°。左膝过伸、过屈疼痛，抽屉试验（-），侧向力试验（-）。
六、诊治概要
患者男性，1975年1月出生。2011年12月22日因“重物挤压伤致工下肢肿胀疼痛活动受限1小时”入住杭州某某骨科医院。入院检查：左大腿，小腿肿胀，皮下见清紫瘀斑；左膝关节活动受限，左 动脉、足背动脉搏动存在，左趾端感觉麻木。X片显示：左腓骨颈骨折，断端对位对线可。初步诊断：1、左腓骨颈骨折伴腓总神经损伤；2、左下肢挤压伤。入院后予下肢支具固定，消炎消肿对症治疗。2012年1月5日复查X片示：左踝组成骨未见明显异常。1月7日复查X片示：左腓骨颈骨折，对位线尚可。1月9日出院，出院查体：左下肢支具固定可靠，足趾血供感觉正常。出院医嘱：1、建议继续具外固定，建议休息3个月，患肝禁止负重；2、各关节主动功能锻炼，每月门诊复查一次；3、根据门诊复查结果，决定患肢负重时间及功能锻炼强度，不适随诊。
据患方陈述，出院时左膝产品仍然不能活动，回家休养数日并无发转，且左膝关节疼痛加剧。
3月5日MRI检查示：左膝前叉韧带损伤，左膝外侧副韧带损伤，后交叉韧带松弛，关节腔积液，腓骨小头骨折，左膝周围软件组织挫伤。再次收入病房，入院查体：左膝关节稍肿胀，左彩活动度0°-30°，左膝前外侧间隙轻压痛，左腓骨小头处轻压痛，磨髌试验（-），浮髌试验（+），外侧方应力试验（+），过屈试验（+），抽屉试验（+），lanchman征（+）。左大腿后侧肌肉可触及硬结，患肢末梢血运可、足趾活动灵活。左踝关节活动良好，后胫后动脉和足背动脉搏动良好。初步诊断：1、左膝前后交叉韧带损伤;2、左膝外侧侧副韧带损伤；3、左腓骨小头陈旧性骨折伴关节粘连。3月19日，在腰硬联合麻醉下行左膝关节镜检术，关节清理术，关节粘连松解术。术中所见：引出淡黄色关节液15ML，置入关节镜，镜下见左膝关节内滑膜广泛增生，内外侧半月板完好，左髌目上囊粘连明显，内外侧关节囊与滑膜组织粘连明显。前交叉韧带前内侧束从股骨端断裂，已疤痕化，前交叉韧带明显松弛，后交叉韧带无明显断裂，稍松动。左膝关节粘连。术后给予抗炎补液镇痛等对症治疗。出院查体：左膝肿胀不明显，左足趾活动及感觉正常。左浮髌试验（-），左膝活动度0°-125°.出院诊断同入院诊断。
2012年5月20日，患者因“外伤致左膝关节活动不利5月”入住浙江大学医学院附属第二医院。初步诊断：1、左膝外侧半月板损伤；2、左膝前交叉韧带损伤；3、左膝外侧副韧带损伤。5月25日在全麻下行左膝关节镜下探查前交叉韧带单侧束重建术。术后诊断：左膝前交叉韧带损伤，骨质疏松症。5月29日出院，出院查体：左膝略肿，切口愈合良好，无红肿渗液，局部压痛不明显，末梢血运及感觉功能良好。出院诊断：左膝前交叉韧带损伤，骨质疏松。
七、对鉴定过程的说明
根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》的有关规定，杭州市医学会自收到杭州市余杭区人民法院委托的关于刘某某与杭州某某骨科医院医疗损害鉴定损害案例后，于2013年7月1日发出正式受理通知，7月26日在医学会医学鉴定办公室，患方代表一人，医方代表一人（吴根福律师）和医学会工作人员从鉴定专家库中随机抽取了五名正式专家，专业为骨科，候补卖家四名，医患双方均未提出专家回避请求。7月29日电话通知鉴定专家并向专家寄送资料，7月29日电话与信函通知双方参加鉴定时间。2013年8月6日下午，杭州市医学会组织医疗损害鉴定会，由患方代表三人，医方代表三人，医学专家五人参加。医患双方分别向专家作了陈述和答辩，鉴定小组专家对该 案例进行了充分地讨论，并书面表态，最后按照合议制的原则根据半数以上专家的意见形成鉴定结论。
八、分析意见
根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与询答，分析意见如下：
患者男性，1975年1月出生。2011年12月22日因“重物挤压伤致左下肢肿胀疼痛活动受限1小时”入住杭州某某骨科医院。诊断：1、左膝骨颈骨折伴腓总神经损伤;2、左下肢挤压伤。入院后予下肢支具固定，消炎消肿后对症治疗。3月5日MRI检查示：左膝前交叉韧带损伤，左膝外侧副韧带损伤，后交叉韧带松弛，关节腔积液，腓骨小头骨折，左膝冉冉软组织挫伤。3月19日行左膝关节镜检术+关节清理术+关节粘连松解术。5月25日在浙江大学医学院附属第二医院行左膝关节镜下探查前交叉韧带单侧束重建术。目前仍感左膝部功能障碍。
医方诊断左腓骨颈骨折伴腓总神经损伤、左下肢挤压伤明确。但未能及时诊断出患者交叉韧带及侧副韧带的损伤，存在漏诊。因患者有腓骨小头骨折，医方给予左下肢支具固定，即早期进行了左膝固定，实际上对交叉韧带、侧副韧带损伤起到了早期治疗作用。经MRI检查明确了交叉韧带及侧副韧带损伤的诊断后，并在关节粘连情况下，医方给予先行左膝关节镜检查+关节清理术+关节粘连松解术未违反治疗常规，且术前有相关书面告知及患者签名同意。膝交叉韧带损伤，即使当时早期明确诊断，一般也需二期行重建术，若膝关节稳定性恢复良好，也可不手术治疗。
医方漏诊，存在过错。但该过错与患者目前左膝关节部分功能障碍无因果关系。
九、鉴定结论
医方漏诊，存在过错。但该过错与患者目前左膝关节部分功能障碍无因果关系。
杭州市医学会
2013年8月
该案由浙江裕丰律师事务所吴根福律师代理医方，最终认定医方存在一定过错，但与患者损害后果不存在因果关系，最终被告撤诉。（具体医方陈述理由见附件《医疗损害鉴定陈述（医方）》）。
