杭州刑事律师：医保诈骗案件现状和相关政策分析

随着社会医疗保险制度的完善，医疗服务供需方、保险经办机构等多方主体的参与复杂化、深度化，医保诈骗的形式也呈现多元现象。其中，最为常见的骗保主体是参保人、定点医疗机构、定点药店。

以定点医疗机构为主体的医保诈骗案件中，其主要形式为过度诊疗、超标收费、串项收费、低标准收治住院等违法行为。在以定点药店为主体的医保诈骗案中，其主要形式为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换城医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违规行为；在以参保个人为主体的医保诈骗案中，其主要形式为伪造住院、伪造病例、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为；在以基本医保政府主管部门为主体的医保诈骗案中，其主要诈骗形式为利用行政权力违法使用基金，网购虚假住院发票、医学资料等。

但是，在司法实务中，医保诈骗案件的犯罪主体并非上述的单一主体，而是复杂的“合谋”骗保，医患双方基于利益捆绑联手骗保，采取挂床、串换医保结算诊疗项目、虚假住院等手段，甚至出现了专门的“倒卖团伙”。

针对此类医保诈骗行为，经总结，主要有四种违法违规可能：

1.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

2.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

3.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

4.违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、超量开药

为此，我国出台《2023年医保领域大吉欺诈骗保专项整治工作方案》，从以下三方面着力，着重打击医保诈骗犯罪：1.聚焦顾客、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；2.聚焦重点药品、耗材；3.聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。除此以外，2023年5月出台的《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》详细说明，各部门要明确各方职责、做实常态化监管、健全完善制度机制、强化保障措施，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。

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