因病历书写不规范、漏诊延误治疗，法院判赔50余万| 吴律普法

案情简介

宋某某死亡时已年满65周岁，其婚姻状况为离异。生前生有一子宋某。于2016年10月22日晚8时许宋某的父亲宋某某因上腹部胀痛，由宋某陪同到甲医院就诊。甲医院诊断为1、酒精性肝硬化、2、2型糖尿病。于当日20时41分甲医院将宋某某收入内科住院治疗。2016年10月23日早上，甲医院工作人员林某某为宋某某作了彩超检查，该彩超报告单上报告医师处加盖了“宋某某”私人印章。2016年10月23日22时15分，甲医院宣布患者死亡。同年10月24日上午，宋某和甲医院对患者的住院病历资料予以封存并复印。2016年10月23日19：00—21：25时段的护理记录单，电子医嘱、NO58916《住院输液治疗单》的截图和照片，甲医院于2016年10月22日20：48—21：25时段对宋某某护理记录单复印件，其中的护理记录单的记载存与电子医嘱和输液治疗单记载的关于肾上腺素使用量记录不一致，电子医嘱和输液治疗单记载为3次合计12毫克，而护理记录记载为3次合计3毫克。经双方共同委托某法医学鉴定中心于2016年10月26日对患者尸体进行尸解，于2017年2月20日出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：患者死亡原因符合化脓性胆囊炎伴出血、穿孔，继发急性弥漫性腹膜炎及血糖过高所致死亡。

法院审理

一审认为：1、医院在对患者病情诊断上存在重大过错。甲医院书写的病历存在用药量不一致的情况，病历没有医生的签名，彩超报告单也只是加盖了医师的印章，并无该医师的签名，不符合病历书写的规范和要求。甲医院的病历也存在瑕疵。甲医院的诊疗行为不规范，因此也存在过错。2、虽然宋某某自身患有其他疾病，其死亡结果的产生与其患有多种疾病和其病情的严重性有一定的因果关系。但与甲医院的没有即时诊断出患者患有化脓性胆囊炎、继发急性弥漫性腹膜炎的病情，因而未对患者进行及时的对症施治，延误病情，至患者病情加重以至死亡有较大的因果关系。综上，根据甲医院的过错程度，一审认为，甲医院对宋某某的死亡应承担70%的赔偿责任，合计503125.08元。二审法院，驳回上诉，维持原判。

法律分析

笔者认为，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，因为医方甲医院书写的病历存在用药量不一致的情况，病历没有医生的签名，彩超报告单也只是加盖了医师的印章，并无该医师的签名；没有即时诊断出患者的病情，一是违反了《病历书写基本规范》相关规定；二是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定没有及时诊断出患者的病情，因此本案中法院推定医疗机构应承担相关医疗损害责任。

(本文系吴律普法原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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