交通事故后发生医疗纠纷案件医学陈述材料 —— 卫宣律师孙大庆医疗纠纷经典案例之一

一、诊疗经过：

    2021年6月16日下午13：39原告亲属因车祸外伤入北京市某区人民医院治疗，入院诊断为腹部闭合性损伤、肝周脾周积液等，CT增强扫描见腹盆腔造影剂外溢，考虑肠系膜血管断裂，伴活动性出血，因情况紧急，该院要求立即转往上级医院进行手术，遂于 15:50转入被告处急诊科，但是被告看后认为尚不具备立即手术的指证，并称患者生命体征尚平稳，需要留观，根据情况决定是否手术，我们家属看到上级医院这个意见也比较茫然，只能遵从。病人一直腹部疼痛难忍，被告给予药物治疗，后来才知道是强效止痛药物，但病人仍旧腹部疼痛，有录像为证，被告没有引起重视，仍行观察。当天夜间进行了两次CT检查，见盆腔腹腔多发出血等，显示出血继续增多，但是此时医生仍告知我们尚不需要手术，我们家属是完全信任医生，万万没有想到病人正在一步步走向死亡。凌晨0点左右，我们第一次看到上级主治医生，其看过病人后认为应当立即手术，我们家属一听立即傻了，心里暗暗感觉到不安，感觉手术时机已经白白浪费了。这样，立即办理入院手续，17日凌晨1:30转入普外科病房，入院诊断为：消化道穿孔？、急性弥漫性腹膜炎、腹腔出血等，3:10在被告的安排下准备行剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血，回肠见有3cm的破裂口，肠系膜撕裂，这充分证明了第一家医院诊断是完全正确的。术中患者出现心脏骤停，按压后回复心跳，被告仓促结束手术，病历记载共从腹腔内吸出2700ml血液，失血量太大了，后转入ICU继续抢救，但患者一直处于深度昏迷，虽经抢救，最终因病情过重于6月17日7:26宣告临床死亡，死亡原因为休克，死亡诊断小肠穿孔等。

二、我方认为医方存在以下过错：

（一）患者就诊时已具备剖腹探查手术指征，被告未及时行手术治疗存在明显过错。

    患者发生车祸后及时拨打120前往大兴区人民医院就诊，大兴区人民医院行腹部及盆腔增强CT，影像学诊断记载：“乙状结肠局部肠管及周围肠系膜异常改变，腹盆腔造影剂外溢，考虑乙状结肠及周围肠系膜挫伤伴局部血管破裂可能，伴活动性出血，腹盆腔大量积血...升结肠局部肠管挫伤不除外”。考虑病情严重，建议转上级医院治疗，遂转入被告处，被告予以复查腹部CT：“1、腹盆腔多发积血，脾下缘周围及左侧结肠旁沟周围、乙状结肠周围积液密度较高；2、乙状结肠后方及腰大肌前方血肿可能大；3乙状结肠局部轮廓模糊，左肝及脾前缘局部轮廓欠光滑。考虑闭合性腹部损伤、腹腔出血”。CT检查结果明确提示患者乙状结肠及周围肠系膜损伤，腹盆腔大量出血，且为活动性出血，病情不断加重。

    6月16日16：00查体：左下腹及右下腹压痛，反跳痛未及，腹胀明显，肌紧张弱阳性。血压94/77mmHg。18:09首程记录查体：全腹膨隆，全腹压痛阳性，反跳痛弱阳性，伴肌紧张。查体提示患者腹膜刺激征越来越明显，到18:09已出现较为典型的腹膜刺激征。

    依据《黄家驷外科学》P1322腹部损伤处理记载：“闭合伤有下列情况之一时也应探查：1、有明确的腹膜刺激征；...4、胃肠道出血；5、持续低血压而难以用腹部以外的原因解释”患者已具备较为明确的剖腹探查指征，被告却迟迟未予进行手术，错过了最佳抢救时机。

（二）急诊留观期间未行腹部影像学复查、腹腔穿刺等必要检查，未了解到患者病情的持续进展，错过最佳治疗时机，与原告损耗后果存在直接因果关系。

    依据《黄家驷外科学》记载，生命体征平稳的伤员则可严密观察，必要时做腹腔穿刺、腹腔灌洗、B型超声、CT或其他特殊检查。暂时决定进行保守治疗者，需要由有经验的医生进行连续观察。观察中病情恶化，应及早剖腹，以免坐失事机，造成严重后果。被告在对患者进行观察期间，在23:00之前长达六七个小时的时间里未行任何腹部影像学检查，更未行腹部穿刺，即便是治疗措施也极为简易。在6月16日20:07的抢救记录中，也仅仅是给予了石膏固定、抑酸、抑酶、止血、补液处理。根据护理记录记载，患者在21:40出现了心率增快、血压下降，被告未给予任何相应关注，也未给予特殊处理。

    另据患者家属讲述，从16:40-19:00患者一直被放在一楼走廊，当时患者一直表示腹部疼痛、憋胀，难以忍受，却一直无人问津，被告未采取相关医学措施。有医院监控为证。

（三）22:15普外科会诊相关检查建议及手术均未及时执行，存在明显过错，其过错与患者死亡存在直接因果关系。

    22:15急诊科请普外科会诊，普外科会诊建议为：复查腹盆部CT，血Rt，重新评估病情变化；有急诊探查指征，向患者及家属告知目前新病情需要手术治疗，但目前情况手术风险大...。但是遗憾的是，被告并没有按照会诊意见及时复查CT，也未及时进行剖腹探查手术。直至次日3:10才进行了手术，整整过去了五个小时。最后手术时患者病情已极为严重，手术过程中反复出现呼吸心跳骤停，导致草草结束手术，最终没能挽回患者生命。被告严重延误病情的医疗行为，存在明显过错，其过错与患者死亡存在直接因果关系。

（四）为规避责任修改病历，修改痕迹明显，前后文意不通，存在明显过错。

    入院时的急诊病历第2页谭嗣律医生会诊记录，会诊建议第2条记载：“2.密切监测患者病情变化，完善检查后若病因明确，有手术探查指征，则建议行急诊手术治疗。陪同家属表示要等患者直系亲属到了再做最终决定，拒绝签字，要求暂时目前保守内科治疗。”“陪同家属表示要等患者直系亲属到了再做最终决定，拒绝签字，要求暂时目前保守内科治疗”明显是后加上去的。首先，从段落行间距及字体大小看该句话与其他部分明显不一致。其次，从上半部分内容上看，此时并没有完善检查，并未确定有无探查指征，此时不可能要求陪同家属在手术探查同意书上签字。被告为掩盖未及时为患者行剖腹探查的过错责任，罔顾事实修改病历，可谓错上加错。                                     

三、因果关系分析

    原告方认为，患者入院后手术指征明确，如及时进行手术，患者生命完全可以得到挽救。由于被告严重不负责任，在存在明确手术指征的情况下，不为患者及时进行手术治疗。即便是采用保守治疗观察期间，也未尽到基本的注意义务，未为患者及时行腹部相关影像学检查，判断病情变化，及时修正治疗措施，同时内科保守治疗措施也极为简单。入院六个小时后，被告普外科会诊，认为已达到探查指征的情况下，也未及时进行手术，直至会诊五个小时后才为患者进行了手术，但为时已晚。患者从入院就具备手术指征，到最终实施手术长达11个小时之久，严重延误了治疗时机。被告时候为了掩盖没有及时为患者实施手术的过错，修改病历，讲责任嫁祸到陪同家属的身上，可谓错上加错。。被告一系列过错导致患者本可以挽回的生命最终死亡。被告过错与患者死亡间存在直接因果关系，应负相应赔偿责任。

  鉴定结果：

    鉴定被告医院医疗行为存在过错，过错与患者死亡后果间存在次要-同等责任。

患方代理人：孙大庆

 2023年7月10日