脑梗溶栓治疗后脑出血昏迷患方代理意见

一、治疗经过

原告因右上肢活动不灵立即于2022年2月28日到被告处急诊治疗，诊断为急性脑血管病、冠脉搭桥术后、高血压病，但是原告无语言不清、无头痛头晕、无恶心呕吐，症状较轻，但经被告会诊后决定对原告进行溶栓治疗，患方只能遵从安排，10:30左右开始溶栓，前十分钟开始牙龈出血，但是被告没有引起重视，结果11:24左右出现病情加重，右侧肢体无力，急查CT诊断左侧基底节区脑出血，被告遂停止溶栓，转入ICU 继续治疗，此时病人嗜睡、不能语言等，虽然行左侧颅骨钻孔脑内血肿穿刺置管引流术等治疗，但是遗留下严重的伤残后果。

二、我方认为医方存在以下过错

（一）违背溶栓绝对禁忌，存在明显的严重过错，导致原告溶栓后出现严重脑出血，过错与原告损害后果存在直接因果关系。

   根据2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》记载：“3小时内rt-PA静脉溶栓禁忌症...12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100*109/L或其他情况...”。在座的各位专家都是医学和法医学领域的专家，肯定都清楚，这个100指的是标准值为100-300的情况，但是被告没有使用该标准，在此就不再赘述了。本案中患者长期口服阿司匹林，存在一定的血小板低的风险，溶栓前急查血常规，血小板为105，报告单明确标记为降低，值得注意的是，被告处所用的血小板的标准值是125-350，换算成常用的100-300的标准值，溶栓前原告的血小板是低于100的，而且化验单中也明确标注了原告的血小板低于正常值。被告在原告血小板低于正常值，存在急性出血倾向的情况下违背溶栓绝对禁忌症为原告进行溶栓治疗，导致患者在溶栓时发生脑出血，存在明显的严重过错，这是医院最根本的过错，这是一切损害后果发生的根源，被告违背医学红线，就是全部责任，显然，医疗过错与患者的损害后果存在直接因果关系。

（二）患者除了上面所说的存在溶栓的绝对禁忌症外，还存在溶栓的相对禁忌，溶栓前未将该情况告知患方，不仅违反指南要求，同时也侵犯了患方的知情同意权和选择权。

    根据2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》记载：“3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症1.轻型非致残性卒中...”。本案中原告入院时无言语不清，无头疼头晕，无恶心呕吐，右侧肢体肌力4级，NIHSS评分仅为2分，症状比较轻微，为非致残性卒中，属于溶栓的相对禁忌。处于可溶可不溶之间，患者为77岁高龄患者，长期服用阿司匹林，溶栓面临着较大的出血风险，院方未将溶栓相对禁忌症的相关情况告知原告及其亲属，不仅违反指南要求，同时也侵犯了原告的知情同意权和选择权。故此，医院违背了溶栓的绝对禁忌症，同时还违背溶栓的相对禁忌症，这种过错程度太严重了。

（三）溶栓过程中患者出现牙龈出血，已经意识到继续溶栓的针对性风险的情况下，未及时停止溶栓，进行相应检查，明确诊断，而是继续进行溶栓，存在明显过错。

    根据2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》记载：“静脉溶栓用药期间，及用药24小时内，应严密监护患者。静脉溶栓治疗过程中，一是应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。”本案中根据溶栓记录记载：“于溶栓第10分钟时，患者出现少量牙龈出血，继续观察10分钟，患者牙龈出血较前略有增多，予压迫止血。后未再出现牙龈出血，将病情再次告知患者家属家属继续用药可加重出血风险，同时不能除外合并其它脏器出血，家属同意继续治疗。”。溶栓过程中患者出现牙龈出血，且观察过程中出现出血逐渐增多，医院应当及时停止溶栓，这是毫无犹豫的事情，这个决策权和主导权在医院方，对风险的告知方能要体现出倡导性和权威性，如果继续溶栓，应当获得家属的风险告知签字，但是病历中没有患方签字，无法体现出已经将继续溶栓的风险告知患方的法律后果，存在过错。同时，医院未对患者进行神经体征等相关检查，未及早建议完善颅脑CT检查，以明确是否存在脑出血等其他脏器出血的情况，而不是继续进行溶栓治疗。另外，据患者亲属讲，事实上，医院也没有将继续溶栓会出现其他脏器出血的风险情况告知亲属，如果告知亲属，亲属肯定会要求及时进行检查明确诊断并中断溶栓，而不是继续溶栓。在这个方面，医院书写的病历系单方记录并不真实，与事实不符，根据民法典的要求，如此重要的告知事项应当是获取患方的书面签字。此外，医院对继续溶栓的风险认识明显不足，过于大意，事实上是没有完全深刻感悟到溶栓在本案患者身上的风险程度，体现了医院对风险的预见明显不足。

（四）采用单纯引流，操作过程不规范，导致引流效果较差，不得不进行二次引流，加重原告的损害后果。

2月28日11:26溶栓后颅脑CT检查，诊断左侧丘脑出血，15:45复查发现血肿破入侧脑室，18:00-18:40行双侧侧脑室穿刺置管引流术，之后多次复查CT，显示出血量逐渐增加，原引流置管根本起不到明显作用，左侧丘脑区域出血量越来越大，占位效应越来越明显，不得不于3月1日16:35-17:0016:35-17:00左侧颅骨钻孔脑内血肿穿刺置管引流术，长时间没有解除占位效应，造成脑组织受压水肿坏死。本案中患者为左侧丘脑出血并破入脑室，医院仅为患者采取了单纯脑室内引流术，引流效果不佳，根据当时的情况，未进行血肿抽吸、未粉碎血凝块、未注入尿激酶引流，治疗措施明显力度不够，而后期的复查结果也证实了这一点，不得不进行二次引流，就是这次手术，引流效果也非常差。被告采取的治疗措施明显不当，存在过错，加重损害后果。本案患者的主要出血位置在左侧丘脑后外方，这是出血的源泉，大量血液进入侧脑室后方，医院只是在从前方引流，加上病人仰卧位，第一次手术存在缺陷，达不到充分引流效果，第二次手术时间过晚，这些医疗过错与患者的损害后果存在直接因果关系